临床不合理使用中成药医嘱分析

丘远聪（惠州市第一人民医院药学部 惠州 516001）

中成药在临床上具有疗效显著、副作用低以及方便携带的特点，在临床上得到广泛使用。但由于西医对中医辨证知识的掌握程度有所区别，导致临床医师在使用中成药时容易出现误差，从而导致中成药的不合理使用。

1 资料与方法

1.1 资料：资料来源某院2018年1—12月共12个月各科室出院病历。

1.2 方法：每月随机抽取全院各科室出院病历150～200份，以药品说明书为第一参考，对说明书以外的用法参考《中华人民共和国药典》（2015版）、《新编药物学》（第18版）《中成药临床应用指导原则》对用药医嘱进行综合点评[1，2]。

2 结果

2.1 基本情况：抽取的2160份医嘱病历中，有173份病历存在不合理用药的情况，占总抽查医嘱比例为8.0%，其中不合理使用中成药病历30份，占不合理用药病历的17.3%。见表1。

表1 不合理使用中成药病历分类统计

2.2 不合理用药实例分析

2.2.1 适应症不适宜：适应症不适宜是中成药不合理使用出现频率最高的一项，由于医师对中医理论知识的理解和辨证论治的知晓程度不一，导致中成药在使用时容易适应症不适宜，如：诊断为①左肾结石；②泌尿道感染，开具海昆肾喜胶囊。海昆肾喜胶囊主要用于尿毒症、肾功能衰竭等疾病，此处用于左肾结石和泌尿道感染，属适应症不适宜。再如：诊断为骨质疏松；开具血塞通软胶囊。血塞通软胶囊主要用于脑路瘀堵，中风偏瘫，心脉阻，脑痹心痛；脑血管病后遗症，用于骨质疏松，亦属适应症不适宜。

2.2.2 联合用药不合理：部分中成药虽然成分不同，但功能主治相同，联合使用容易增加不良反应的发生；如：诊断为高血压、糖尿病、颈动脉硬化；在静脉滴注血栓通注射液的同时口服脑栓通胶囊；两者均有活血袪瘀、通脉活络的作用，两者同时使用容易增加脑出血的不良反应，两者选其一即可。如：诊断为：大脑动脉栓塞；静脉滴注血塞通注射液的同时口服脉血康胶囊，两者均有活血通络的作用，同时使用可增加出血的风险，两者选其一即可。

2.2.3 重复用药：如：诊断为肾功能损伤同时口服金水宝片与百令胶囊，两者有效成分同为冬虫夏草提取物，同时使用属于重复用药。又如：诊断为冠心病同时开具通心络胶囊与脑心通胶囊，两者药效相近，同时含有水蛭、全蝎等中药成分，同时使用属于重复用药。如：速效救心丸和复方丹参滴丸的联合使用，二者所治疾病均为心绞痛等（西医）、气滞血瘀型胸痹（中医）冠心病，两者无论从中医的证型还是西医的疾病上均完全相同，属于重复用药。成分重复叠加容易导致中毒现象发生，如：合并出现胸痹心痛病和咽炎时，医师同时开具六神丸和麝香保心丸，由于两药同时含有麝香和有毒性中药蟾酥等成分，且六神丸中含有毒性中药雄黄，两者长时间服用容易导致中毒等严重不良反应[3，4]。

2.2.4 中西药联用不适宜：临床上常会有很多中西药联用现象发生，中西药联用大部分会带来协同作用，但若联用不当，会发生拮抗作用，甚至会产生严重的毒副作用。如西药地高辛、噻嗪类利尿药与含强心苷蟾酥的制剂喉症散、六神丸等合用，可能会造成强心苷中毒；镇痛药（如吗啡、杜冷丁等）、镇静药（如艾司唑仑、苯巴比妥等）与如通宣理肺丸或蛇胆川贝液等含氰苷的中成药合用，容易造成呼吸抑制，甚至呼吸衰竭；异烟肼（单胺氧化酶抑制剂）呋喃唑酮、与中成药通宣理肺丸、止咳定喘丸、平喘丸等（含麻黄类成分）合用可能会诱发高血压危象，甚至脑出血。

3 讨论

通过对上述某院2018年病历点评中出现的中成药不合理应用问题的汇总分析可以看出，部分临床医师还未完全掌握中成药的临床应用指征，如何合理正确应用中成药是目前医师（尤其是西医）和药师需要共同解决的难题；医院管理方面可尝试开展“西学中”培训，通过培训使临床医师了解基本的中医药知识，便于更好服务临床诊疗；同时加强中成药的培训与监管，加大抽查力度，通过抽查病历发现问题及时反馈临床医师，并对同类常见的中成药不合理使用问题进行通报整改，以促进临床用药水平提高；临床医师也要不断加强中医药知识的业务学习，提高业务素质；对临床药师而言要增强审核病历和指导用药的能力，促进临床合理用药。目前医保局对合理用药要求越来越严格，特别是对中成药以及重点监控品种的使用方面，有一定的使用规范要求；中成药的不合理使用随时会影响医保结算，与医务人员的绩效有着密不可分的关系；只有正确合理应用中成药，才能防止药品资源浪费，确保中成药在临床应用安全有效，进一步保障疗效安全，提升诊疗水平。