SandersⅢ、Ⅳ型跟骨关节内骨折行切开复位内固定治疗术中植骨与不植骨的临床疗效比较

侯兵 赵俊锋 吴泽龙

(1.靖边县人民医院骨科,陕西 榆林 718500；2.陕西省大荔县中医医院骨一科,陕西 渭南 715100)

跟骨骨折是临床上最常见的跗骨骨折，有些学者认为跟骨为关节内骨折，常规切开复位钢板内固定虽然能恢复关节面，但内部多为松质骨，塌陷明显，后期往往会造成关节面丢失，患者负重下地时间长，故认为对SandersⅢ、Ⅳ型植骨必不可少[1]。而报道[2]则认为跟骨板会通过Neutral三角和跟骨固定在一起，借助跟骨力量能重新恢复力学结构完整和稳定性，且钢板螺钉维持复位好，植骨机械支撑作用可不考虑进行。本次研究观察植骨和不植骨对SandersⅢ、Ⅳ型跟骨关节内骨折围术期和术后并发症影响性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2017年2月至2019年2月在本院就诊的SandersⅢ、Ⅳ型跟骨关节内骨折患者80例，均行切开复位内固定术，按照是否植骨分为两组，各40例。对照组男27例、女13例；平均年龄(49.76±4.52)岁，受伤至手术时间平均(6.65±2.22)d；高处坠落伤21例、交通事故伤10例、重物砸伤9例；SandersⅢ型24例、Ⅳ型16例。研究组男25例、女15例；平均年龄(49.74±4.55)岁，受伤至手术时间平均(6.68±2.21)d；高处坠落伤19例、交通事故伤12例、重物砸伤9例；SandersⅢ型25例、Ⅳ型15例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)诊断标准为外伤后出现足部肿胀疼痛，X线和CT提示为跟骨骨折，采用Sanders分型明确为Ⅲ、Ⅳ型；(2)既往体健，伤肢功能活动等均正常；(3)意识清楚；(4)均签署知情同意书。排除标准：(1)病理性骨折；(2)伴皮肤、肌腱、神经损伤和周围软组织严重损伤；(3)合并严重肝肾功能、高血压、高血糖等不能耐受手术治疗；(4)术前存在功能障碍。

1.2方案 患者取侧卧位，患肢朝上，大腿根部常规上止血带，常规消毒铺巾，取跟骨外侧缘L型切口，切口为圆弧型，切口起至外踝外侧缘，止点为腓骨长短肌腱之间，从骨膜下用圆刀/尖刀片剥离，显露距下关节，达距骨下关节外、后缘，用3枚克氏针固定在外踝、距骨头、舟骨，用3.0克氏针轴向钻入跟骨，牵引撬拨恢复Bohler角，纠正跟骨短缩畸形，恢复跟骨内侧壁，恢复Gissane角，在距下关节面处顶起跟骨后关节面，对照组不植骨，研究组植骨，然后将外侧壁和周围骨质齐平，挤压外侧壁纠正跟骨宽度，选择合适钢板固定，放置引流皮片48 h，常规应用抗菌药物5 d，2周拆线，定期复查X线片。

1.3观察指标[3-4]比较两组手术前、手术后2周、手术后6个月在跟骨Bolher角、Gissane角变化并比较。比较两组创伤性关节炎、感染、骨折延迟愈合、皮缘坏死等并发症发生率情况。采用Maryland评分系统进行评定，从疼痛和功能两个方面进行，分为优、良、可、差，分数分别为>90分、80～89分、70～79分、<70分。比较两组围术期在手术时间、术中出血量、切口愈合时间、住院天数变化并比较，比较两组Maryland评分、Kofoed评分变化并比较。

2 结 果

2.1围手术前指标比较 两组围手术前指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别手术时间/min术中出血量/mL切口愈合时间/d住院天数/dMaryland评分/分Kofoed评分/分对照组78.56±3.41100.45±13.5314.32±1.4320.13±2.1380.13±4.5382.45±5.14研究组85.64±4.6195.31±12.1114.12±1.3520.06±2.0181.01±4.5182.34±5.09t0.9570.5680.7810.8520.9050.946P0.0870.0910.1020.1130.0950.104

2.2影像学角度比较 两组手术后2周、手术后6个月跟骨Bolher角、Gissane角较手术前显著升高(P<0.05)，但组间比较手术后2周差异均不显著(P>0.05)；手术后6个月研究组跟骨Bolher角显著高于对照组(P<0.05)，而Gissane角则无显著变化(P>0.05)，见表2。

组别Bolher角手术前手术后2周手术后6个月Gissane角手术前手术后2周手术后6个月对照组10.34±3.1131.44±4.03*23.43±3.45*115.33±24.45128.44±25.66*120.21±20.13*研究组10.36±3.1531.47±4.09*30.33±5.61*#115.36±24.47129.51±26.01*126.33±25.63*

注：组内比较，*P<0.05；治疗后组间比较，#P<0.05。

2.3疗效比较 对照组优16例，良14例，可7例，差3例，优良率80%，总有效率92.50%；研究组优19例，良13例，可6例，差2例，优良率率75%，总有效率95.00%。两组优良率、总有效率95%比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4并发症比较 研究组创伤性关节炎3例、骨折延迟愈合1例、皮缘坏死发生1例；对照组创伤性关节炎9例、感染3例、骨折延迟愈合6例、皮缘坏死发生2例。对照组创伤性关节炎、感染、骨折延迟愈合发生率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

植骨能防止血肿形成，防止感染发生率，消灭死腔，减少渗血，有助于切口愈合[5-6]。而主张不植骨主要是认为跟骨内部有2组主要骨小梁，其交汇点在跟骨丘部和载距突、跟骨前部和跟骨结节部上，骨质致密，这3个部位形成立体三角架结构，其内部为骨质相对稀释部位，为非主要受力区，跟骨板能通过以上3个部位和跟骨联系在一起，促使跟骨借助板的力量重新恢复其力学结构稳定性，而植骨同种异体骨后会影响关节面恢复，不稳定，可能存在移位压迫肌腱和神经[7-8]。本研究结果显示，不植骨组在术后6个月Bohler角上丢失较大，分析原因可能是跟骨生物力学取决于松质骨[9]，内固定短期内应力由钢板分担，但骨折开始愈合，则逐渐转向由骨小梁承担[10]；同时对部分严重缺损患者，其缺损范围超过中立三角区，累及先后压力骨小梁，不植骨患者骨折愈合后部分患者此缺损区腔隙由纤维软组织替代，存在空壳效应[11]，其前后压力骨小梁较正常少，术后3个月逐渐功能锻炼，下地行走后会造成骨小梁难以承担应力载荷，螺钉把持力不够，内固定不牢固，而出现跟骨部分塌陷重构，再次角度丢失[12]。而植骨后就能防止关节面塌陷，且植骨具有骨诱导和骨传导作用，能刺激骨折早期愈合，可大大增加骨折稳定性和抗压强度[13]。

本研究结果显示，植骨后在并发症发生率上明显偏低，创伤性关节炎是跟骨骨折最常见并发症，其原因是在距下关节、跟骰关节出现行走时足部疼痛，而其原因是关节内骨折时未解剖复位。而在感染原因是主要是跟骨为松质骨，血液供应丰富，术后骨折面渗出较多，易形成血肿，血肿液化后切口不易干燥，容易被细菌污染而感染；骨折延迟愈合可能和未植骨造成缺损面积大，骨小梁连接较慢有关[14]。植骨适应证有严重粉碎性骨折伴关节面塌陷，骨折复位后关节面存在局部缺损；且复位后仍存在缺损，缺损面积较大，在2 cm2以上[15]，复位时螺钉不能牢靠固定，不能有效维持跟骨形态时就应该植骨，即局部骨量下降，螺钉把持力不够，能通过植骨提高局部骨量；骨质疏松症患者。