村医与国家：从深度嵌入到偏差嵌入

2020-07-07张雨薇李小云

湖北社会科学 2020年4期

张雨薇，武晋，李小云

（中国农业大学人文与发展学院，北京 100193）

“残废衰弱，社会之病也，国家应如何鼓励个人卫生使人民之康健增进；疾病伤痛，贫国之道也，国家应如何谋防病之方及治疗之术，使人民之厄苦减轻”，[1](p1-4)作为“公共池塘资源”医疗卫生同时具备公共物品、准公共物品属性，实现医疗卫生事业现代化是实现国家建设现代化无法规避的严峻挑战。作为活跃在农村地区的医生群体，农村三级诊疗体系之网底，九亿农民群众医疗卫生服务的供给者，乡村医生对基层医疗卫生事业发展意义重大。据国家卫健委统计信息中心统计，我国乡村医生数量与村卫生室诊疗量正在逐年减少：2017年9月至次年9月全国村卫生室的数量由637122所降为631276所，一年内减少5846所；2018年全国村卫生室人员共计143.6万人，人员总数同比减少1.2万人；2018年全年村卫生室诊疗量16.7亿人次，同比减少1.2亿人次。[2]与此同时该群体在新中国成立之初的“道德圣人”之形象正在淡去：村医或是摆脱医生身份另谋他职，或是与村民之间关系日益淡薄甚至紧张，全国范围内上访事件也时有发生。乡村医生是以乡村为工作场域，具有历史纵深性的医疗卫生服务供给群体，其存续与发展折射的是社会与国家关系之变迁。基于此本文的研究问题在于：新中国成立七十年来乡村场域内的医生与国家之间的关系是如何变迁的？

对于乡村医生目前已有诸多研究与积累，总结来看宏观上多追溯其历史渊源，探索“旧农合”时代赤脚医生发展历程，微观上研究其执业现状，剖析村医的现实困境。其成就不可谓不大，但或是偏重于宏观层面的历史追溯，缺乏比较视野；或是倾向于描述性分析，缺乏理论深度。本文将嵌入性理论引进这一研究领域，以此探索并解释不同时期村医如何嵌入于国家，即国家对村医规制之变迁，以期为完善当前基层医疗卫生体系建设，维系医疗保障与医疗服务递送良性运转，促进医改工作进一步深化发展提供建议。

一、分析框架：嵌入性理论

嵌入理论发端于新古典经济学派与新经济社会学间关于经济与社会关系的学科争论，新古典经济学派认为经济独立于社会，个体的生产、分配、交易等经济行为是基于理性选择而非受社会结构与关系的影响；新经济社会学则认为经济嵌入在社会中，无法脱离社会独自运行。“嵌入性”这一概念由波兰尼在《大转变》中首次提出，用于批判经济学家对自律市场的无限制扩张，主张经济依附于社会，市场臣属于社会建制；[3](p33-104)1985年格兰诺维特在其考察经济行动与社会结构之关系的论文中重塑了“嵌入性”之理论意涵，指出经济行为并非独立于社会而是嵌入在特定的社会结构中，作为嵌入在具体的、不断变动的社会关系中的行动者，个体无可避免地受到关系网络、社会结构的影响；不独个体之经济行为如此，经济制度、经济模式等更为宏观的市场要素同样嵌入于社会结构中。[4](p14-99)新经济社会学的兴起自此而始，但格氏的研究在强调人际关系网与经济的相关性时忽视了政治、制度、文化等其他因素对经济行为的影响，此后诸多学者对嵌入型理论进行了发展完善：弗雷格斯坦建构出政治—文化嵌入视角，通过“市场即政治”的隐喻解释了市场在萌芽、发展、转型、稳定等阶段是如何为政治所影响的，指出经济与市场的建设是现代国家建构不可或缺的一部分，即便是在资本主义高度发达的国家，市场也无法规避国家运作与外部干预，与此同时正是市场本身在其建设过程中完成了对相关认知与惯例的生产；[5](p4-139)泽利泽发展了文化嵌入性视角，强调消费品对消费者之意义所在，指出脱离文化的市场如空中楼阁，事实上认知惯例、社会道德与神圣价值能够左右市场之建构，这一进程亦往往卷入于政治博弈中；[6](p1-167)还有学者扩展了嵌入性理论的研究边界，将之进一步应用于组织研究、企业管理等更多领域中：祖金借助认知嵌入性概念指出组织会在长期经济活动中形成规律性、结构性的群体性认知，这种认知影响组织中个体的经济行为，并对其经济理性有一定限制效果；[7](p141-164+245)哈多哥通过“环境嵌入—组织间嵌入—双边嵌入”框架分析了组织行为的嵌入性，指出组织的行为选择受特定国家与环境、组织网络的历史背景与合作者之间关系的影响等。[8](p670-680)综合来看“制度嵌入—结构嵌入—认知嵌入”框架在学界具有一定解释力与普适性，然而该框架主要用于解释嵌入的不同维度，受限于测量难度对其程度的相关研究较为匮乏，既有研究中波兰尼构造了“脱嵌”概念（这一概念仅为一种理想型，绝对意义上的脱嵌并不存在）用以描述19世纪的市场体系，[3](p67-89)吉登斯也对脱嵌进行了定义，指出脱嵌是社会关系从某种既有关联中的脱离，这种关联既是地域性的也是时间性的，即一个系统未能根据具体情况进行调试并与另一个系统相适应相整合，因此从传统路径所依赖的地域、人情联系中割裂出来的游离状态；[9](p16-27)韦斯等学者引入自主性这一变量，以“嵌入之自主性”“孤立之自主性”的理想型来区分在与社会互嵌过程中保有一定自主性的国家与缺乏与社会互动的孤立式国家。[10](p76-187)受此启发可基于“制度嵌入—结构嵌入—认知嵌入”框架简单划分出关于村医与国家关系的三种理想型，即过度嵌入模式、嵌入性自主模式、脱嵌模式（如表1）；嵌入性自主模式是最优选，意指一种平衡型嵌入模式，作为非官僚机构的代理人村医一方面需承担公共卫生服务供给的责任，一方面有自身利益诉求，因此其嵌入之平衡性以在制度、结构与认知层面嵌入国家的同时保有一定的自主性，能够通过合法性渠道参与利益表达为表征；深度嵌入模式则是国家力量过于强大，往往产生于政治动员或资源垄断等情况下，脱嵌模式意指国家的全面撤退。

嵌入性理论起初讨论经济与社会的关系，主张经济嵌入于社会，经济主体的行为受政治、文化、认知、社会关系网等因素的影响，随着该理论边界的扩张，“制度嵌入—结构嵌入—认知嵌入”框架同样可用于解释村医与国家的关系：在嵌入性理论视野下，社会主义中国的医生与国家的关系在很大程度上可以用医生如何嵌入国家来解释，即国家如何通过制度、结构与认知来干预医生群体，其变迁过程即是嵌入模式变化的过程。因此通过对历史资料、政策文本的分析与贵州实地调研，结合嵌入性理论梳理不同历史阶段国家如何在制度、结构与认知层面对村医的工作条款、工作内容与身份定位进行干预对我国基层医疗卫生改革意义重大。

表1 村医嵌入国家的三种理想型

二、新中国成立初期（1949—1980年）：深度嵌入

新中国成立之前活跃在乡村中的医生群体多为中医与巫医，对于这一群体无论国民政府还是北洋政府均采取打压态度。这是因为国家希望动员利用“科学新医”而非旧式中医与巫医来实现文明的演进。这一情况随着新中国的成立发生了转变，姚泽麟指出，近代之后国家出于新政权建设与现代化建设的需求开始积极动员与利用医学职业，在这一进程中国家逐渐将一部分管理身体从个体与家庭手中转接过来，[11](p46-68+243)乡村场域内医生与国家的关系随之大为转折，简言之国家通过种种途径使得村医深深嵌入在制度、结构、文化之中，其行为受到国家的严格规训与掌控。

（一）制度嵌入：被驯服的职业。

国家通过单位制掌控城市中的个体医生，在农村地区则是通过吸纳与再造使得医生深深嵌入到制度中去。新中国成立之初国家经济萧条，广大农村地区化学药品、医疗技术人员、医疗服务机构等卫生资源十分匮乏，农村人民生老病死问题亟待解决，新中国成立初期国家将医疗卫生资源集中于城市，借鉴苏联经验在城市建立起公费医疗制度，快速发展城市医院，在农村地区以联合诊所、巡回医疗队制度为主；60年代后期，国家通过“六二六”指示将卫生工作重点转移到乡村去，建设起县—乡—村农村三级医疗保健网，吸纳和再造了一批赤脚医生并将之作为政治性任务推而广之，在该职业的准入门槛层面，国家要求挑选政治出身好的贫下中农及其子女（姑且不论地方实践如何）作为赤脚医生的候选人，经由培训具备基本的医疗卫生知识掌握初级医疗卫生技能，承担医疗卫生任务的同时还需要参加生产劳动。[12](p9)与单位制中的城市医生相同，无论是被收编的个体医生还是国家再造的集体医生，其身份都不再是自由职业者，而是直接为集体收编，成为无法脱离集体执业的集体雇员。

在医学教育层面，国家仿照苏联模式针对医学教育展开了激进改革，[13](p63)在乡村地区突出地体现为医学教育年限的大规模缩减：五十年代政府通过针对农村基层组织工作的一系列文件主张以短平快的方式大量培养基层卫生人员，指出应注重对妇幼保健员与护士助理员的培养，其学制或学习年限为六个月，针对卫生员的培训应按八周学制进行；[14](p47)“六二六”之后毛泽东在召见卫生部部长钱信忠时指出“华佗、李时珍读的是几年制”，认为赤脚医生具备小学水平就已经足够，三年的长期学制对基层医生而言殊无必要，轮训的方式更加适合解决农村实际中的医疗问题。[15](p67)在当时的情景下农村办医校文化水平已经变成次要因素，更为重要的是如何在最短周期内调动各种医疗资源使之效益最大化。此类革命性的变革使得农村基层医务人员在短时间被大量培养出来，我国农村地区基本医疗卫生状况得到改善；但另一方面，赤医关于身份获取、职业教育、职业准入以及服务对象的工作条款在这一进程中为国家成功掌握，医生群体高度依附于国家。

（二）结构嵌入：集体的形塑。

在系统依托层面，国家通过旧式农村合作医疗实现了对赤医的薪酬供给与监督管理。人民公社建立之后农村生产生活资料基本收归集体并依靠集体进行分配，建基于该组织背景的合作医疗制正是依循“集体出大头、个人出小头”的原则进行筹资，一般一部分由生产队在发放社员的年终收益前扣除并上交给大队，一部分由农民每年缴纳的少量费用组成，作为依附于旧式农村合作医疗系统的一个子系统，赤脚医生的收入由集体以工分来核算，其药品由集体统一于公社卫生院采购，其服务内容与质量受集体监督：“对赤脚医生的监督由合作医疗管理委员会名下的贫农协会其中的农民代表与驻村工作队实施，监督考核的主要内容包括群众评价、处方的合理程度、村卫生室账目、每年下地田野劳动的时间是否满120天、防疫任务执行情况与中草药采集数量等”。[16](p197)

在基本管理层面，在推行以西医为代表的现代医学的同时，结合农村地区缺医少药、合作医疗资金微薄的现状，国家主张“中西医结合”通过献方采风、“三土四自”等中草药运动对赤医的药物使用进行干预，在农村地区因地制宜地展开了中草药运动，推行土医、土药和土方，提倡中草药的“自采、自种、自制与自用”；[17](p188-197+481)同时通过集体的存续使得赤医的诊疗行为在受到职业道德约束的同时也处于村庄熟人社会中人情关系的滋养与形塑中。扎克依据不同的来源将信任分为三种：声誉信任是基于对信任对象在某一方面的行为与名望的了解而产生；社会相似性信任建立在个体与信任对象在个人特质与社会阶层方面具有的较高相似性上，法治信任是一种间接信任，建基于对法律法规等制度的信任而非个体性因素之上。[18](p53-111)对村庄而言，生于斯长于斯的赤医是掌握了解医疗知识从属于同一阶层的“自己人”，因此产生的社会相似性信任使得村民对赤医具有更高的认同感、信任感与道义期待；不同于柏格森指出的西方社会二战之后医患之间的不对等的权力关系，[19](p55-77)即临床医师们很少关注病人的信仰、心理忧虑以及他们对自身疾病的知悉情况，也很少与病人进行治疗方案选择上的沟通交流，[20](p93)村社这一相对封闭的亲缘地缘等关系网络中的医患之间不仅仅停留在建基于专业知识上的师长关系或父权关系上，同时也糅合了熟人关系。[21](p9)因此赤医能够一方面对患者的自身情况与家族病史了如指掌；一方面结合农村物质短缺农民生活水平较低的具体情境，在诊疗过程中做到随叫随到并能够使用更加贴近村民的语言态度进行沟通，接受赊欠诊疗费用与医药费，基本满足了当时农民较低的医疗需求。

（三）认知嵌入：被建构的话语。

在职业伦理层面，国家重新定义了医生的职业伦理，将其与意识形态建设结合起来。如邹谠所指，由于宗教思想的缺失，新政权正当性的获取须得建基于为人民解决实际问题的能力之上，一旦缺失了这种能力，其合法性与正当性便会受到质疑，[22](p19-23)新中国成立初期广大农村群众的生老病死正是迫切需要解决的问题，因此赤脚医生作为一种通过政治动员来应对农村基本医疗卫生问题的尝试为国家所创造，[23](p119-127)但与此同时新政权对专业主义的心态亦有其复杂面向：一旦这些专业人士拥有了过多的专业自主性，他们便可能脱离劳动群众，因此对各个职业进行社会主义改造是必行之策。[11](p46-68+243)福柯主张话语即政治，作为一种对知识的暂时性陈述，话语产生于权力的博弈之下并反映着权力之交锋；[24](p27-43)拜肖也认为，作为霸权争夺与冲突发生的场所之一，话语在现代生活中与意识形态有着千丝万缕的关系。[25](p127-130)因此1950年至1952年，国家便通过第一届卫生行政等会议将为工农兵服务、团结中西医、预防为主治疗为辅、医疗卫生工作与群众运动相结合确认为医疗卫生工作的四大方针，这些原则将医生的职业伦理与社会主义意识形态牢牢结合在一起，落实到农村地区不仅体现在赤医的选拔标准上，更内化于其考核标准之中：国家委托合作医疗管理委员会、县公社派下来的驻队干部、大队革委会干部、公社卫生院对赤脚医生进行监督考核，考核内容除专业性相关内容外还包括群众评价、思想政治学习，在当时的意识形态下赤医不但要学习业务知识还要进行政治理论学习，包括毛主席的著作、老三篇、“创四好”运动、每隔十天坚持进行一次讲用会和批判会等；[26](p39)同时以《人民日报》《文汇报》为代表的主流媒体以正面宣传高度赞扬的态度对赤脚医生工作进行报道，这一切都使得赤医的职业伦理紧紧嵌入到意识形态建设中去，心中充满了崇高的道德感与使命感；此外，职业的身份定位意味着在职业序列中特定的身份，从业者群体之成员被共同的价值观和认同感所约束，且该职业群体往往处于特定的社会阶层，参与对社会资源的分配，[27](p18-33)集体经济时期，集体代替了乡村中医生的自组织模式，赤医们更重要的身份不再是中医师公会的成员或其他，而是某个大队的集体的卫生人员，同时作为集体的成员赤医的收入又高于一般社员，这在一定程度上形成了这一群体在道德回报上的压力。

总而言之，在新中国成立的前三十年村医群体、职业之形成与国家之建设相互交织，二者之间存续着一种复合型深度嵌入关系，其复合性表征一方面在于村医在制度、结构与认知多个维度嵌入于国家；另一方面在于嵌入的双向属性，即嵌入既来自国家建设之需求，也包含了村医群体通过国家来获取合法性的需求，同时与之相应地亦因此具备了一定科层制所赋予的权力（如姚泽麟所讲，赤脚医生掌握着开病假条的权利，而只有持请假条公社成员才能请假休息等），社会主义国家雇佣下的赤脚医生正是依凭着其专业权威与一定的科层制权力扮演了社会控制的执行者的角色，成为“国家治理的一个延伸”。[11](p46-68+243)

三、社会转型时期（1980—2003年）：正在脱嵌

20世纪80年代初期，以家庭联产承包责任制为核心的农村集体经济体制改革浪潮席卷全国，在农村生产、经营、分配和管理环节中集体组织的烙印淡去，建立在一大二公的集体之上“医社合一”的旧式合作医疗体制随之分崩离析，新的合作医疗建设方兴未艾……国家与医生之间的关联开始松动。

（一）制度嵌入：国家之退场。

在政策关注层面，1980年至1990年期间国家在医疗卫生政策层面上经历了从农村到城市的重心偏移，同时将农村地区医疗卫生事业进一步推向市场。在全面推进改革开放向市场经济转型的关键时期，尽管国家卫生事业投入的绝对值逐年增加，但卫生支出占政府财政总支出与GDP的比重这一阶段都在持续降低，[28](p19)同时国家卫生部门改变了集体经济时期以农村为工作重点的方针，提出“农村与城市并重”的发展原则，在实践中则将重心放到城市医疗卫生工作上，如“七五”计划纲要甚至未提及农村医疗卫生工作，“七五”期间国家对城市医院增加投资并增设了40万张床位，对农村地区医疗机构没有投资等；这期间国家在农业改革与企业改革浪潮下在农村医疗卫生事业领域大兴市场化改革之风，1979年卫生部部长钱信忠在人民日报上发表谈话，强调应按照客观经济规律办事，提倡针对医疗卫生机构当遵循企业管理的思路来进行管理；1980年卫生部印发《关于允许个体开业行医问题的请示报告》赋予通过考核的赤脚医生个体独立经营之合法权益；1985年国务院发文强调在医疗卫生领域进行改革的必要性，指出要放宽政策，多方集资促进卫生事业多元化发展等。国家在商品经济的思路上起初鼓励医生看病收费、自负盈亏，卫生机构实行独立核算、按劳分配，后来将医疗卫生机构作为经济实体直接支持各个卫生机构或个人进行承包租赁，在将原属于大队集体的卫生室资产偿还完毕之后，农村医疗卫生服务供给完全复原为合作化之前个体行医的状态，到2001年全国69万多个村级医疗机构中个体独立或联合营业的有34.7978万个，占总数的49.8%，[28](p19)同时各级卫生部门关注的重点逐渐转移到对公社卫生院的改革中，农村中的个体医生与国家的联系进一步松散化。

在医生队伍建设层面，国家一方面强调乡村医生能力培养与队伍建设，一方面放宽政策通过提倡多种形式办医与多元办医等逐步允许个体开业行医。国家对于乡村中医生的准入门槛与资格认定做出了一些调整：1979年起展开全国范围内对赤脚医生的考核，通过考核颁发赤脚医生证书，未通过者予以清退；1985年停止使用赤脚医生的名称，并对农村所有卫生技术人员进行考核，通过者授予乡村医生证书，未通过或未参加者以乡村卫生员代称，此后乡村医生和卫生员的数量从1978年的478万人下降到1985年的125万人；[29](p2763-2765)在提高准入门槛的同时稳定赤脚医生队伍，强化赤脚医生培训是当时的主要政策之一，教育部门根据赤脚医生的日常工作编制了一批具有针对性的教学内容与通用教材，规定地区以下的卫生院校中每年都要有部分赤脚医生名额等。然而在赤脚医生待遇方面国家存在政策与现实的脱节，如1981年国务院批转《卫生部关于合理解决赤脚医生补助问题的报告》指出赤脚医生由社队记工分作为其收入，然而当时生产队已成为历史，工分制亦烟消云散。[30](p57)

（二）结构嵌入：基层之弱化。

在系统依托层面，旧农合因生产队的解散失去了集体经济的依托而分崩离析，新的合作医疗因多种原因难以重建。集体化消解之后合作医疗的资金筹集方式由村庄集体经济直接按需转结转变为以个人投入为主，集体扶持政府支持为辅，即资金需要直接向农民个人筹集。人民公社时期国家通过行政管理上的中央集权、经济体制上的计划统一和意识形态的一元化实现了自上而下的有力整合，建基于国家强大整合能力之上政社合一的公社组织是农村基层医疗卫生机构的重要组织基础，[31](p89-99+206)改革开放后人民公社的解体使得农村基层干部失去了强有力的行政干预权利，尽管1979年底卫生部、财政部与农业部等多部门联合颁布《农村合作医疗章程（试行草案）》试图重建合作医疗制度，但90年代以来在为农民减负的政策导向下国家下发《关于涉及农民负担项目审核处理意见的通知》等文件明文要求取缔针对农民的37项收费与要求农民出钱出物出工的43项冗杂项目，“合作医疗卫生建设”“乡村医生补助费”“乡村医疗卫生机构建设集资”等费用囊括其中，1999年7月多部门进一步提出严禁针对农民的非法集资与摊派，并不得强制执行合作医疗等，[32](p81)这些政策上的矛盾使得农村基层干部若要进行合作医疗集资工作便需要承担乱收费、增加农民负担的风险，合作医疗难以重建。

在基本管理层面，国家将农村公共卫生基本投资与管理任务不断下沉，但受限于有限经费以及经济发展诉求，县乡政府难以保证对基层医疗卫生的投入。1984年国务院指出按照1980年财政分权要求，地方财政应当取代集体经济作为农村基层医疗卫生的主要来源，1983年中共中央、国务院在批文建立乡政府的同时将这一责任进一步下沉至乡镇政府，[33](p36)同时中央财政对农村基本医疗卫生事业的投入开始收缩，仅以专项转移支付的方式对农村防疫工作、三项建设等专项工作进行补助，农村基层医疗卫生建设的财政压力转移到了地方。就地方而言，在失去村一级的组织基础与经济支持之后，县乡层面的卫生投资并未及时补充：1993年分税制改革使得地方各级政府层层分税，财力被层层集中，县、乡两级财政收入进一步减少，我国地区经济发展不均衡使得各地区乡财政收入差距较大，部分地区乡财政的“空壳化”使乡政府需要依靠预算外收入与上级补助才能维持运转，在发展经济的浪潮下难以切实承担公共卫生费用。[34](p19-24)

（三）认知嵌入：身份之自由。

在身份定位层面，不同于新中国成立初期的政治性话语建构，伴随着针对农村地区医疗卫生政策话语向“效率”与“市场”的转向，乡村中医生群体的身份不再是国家的雇员，逐渐转变为相对自由的私营者。这一阶段国家对乡村医生的媒体宣传与社会表彰显著减少，宣传重心由“赤脚医生好”转向“个体经营好”：1983年1月6日，卫生部主管的《健康报》刊登署名卫生部办公厅政策研究室的文章，指出应由赤脚医生来承办大队卫生机构，同时发表评论《赤脚医生承包办医好》；此后《健康报》秉承上级意图，倾向性极为明显地集中宣传这个观点，不准或很少宣传其他办医形式；[35](p124)1987年《卫生经济研究》第1期头版登载了卫生部部长崔月犁的文章，批评了以公益福利为导向的办医模式，将大队办医斥为“文化大革命”残余，[36](p124)在这种市场化的话语建构中乡村医生开设个体诊所，实行自负盈亏，看病收费成为政治正确，村医的身份也发生了相应转变，这种身份的转变主要基于职业内容之转变，乡村医生原本的工作内容包括常见病治疗、卫生防疫、卫生知识宣传、妇幼保健等，基于这一事实其身份既是医疗服务的供给者也是归属于集体的特殊“雇员”与社会主义医疗卫生事业建设者；1980年之后虽然村医疾病治疗的职业内容未变，但由于农村地区医疗卫生服务丧失了其福利性，国家在促成多元办医的格局形成的同时对医疗卫生机构的社会福利性质并未做出明确的安排指示，农村医疗卫生资金的短缺使得部分乡村医生或卫生员的基层医疗保健任务大幅缩水，几乎不再承担宣传、预防、妇幼保健等多项工作，[37](p26-35+125)乡村医生的工作性质从半福利性向商业化转变，同时丧失了来自旧农合的经济支持与村集体制度支持，该群体来自科层的归属感与认同感开始降低。

总而言之，改革开放后三十年是国家在乡村医疗卫生领域“大撤退”的三十年：一方面国家减少了中央对农村医疗卫生事业的财政投入，同时在分税制改革之后将财权向中央集中，将事权（农村基层医疗卫生工作包括其中）向县乡层层转移，而地方政府缺乏发展医疗卫生工作的动力与实力；一方面农村地区旧的经济基础与社会基础土崩瓦解，国家采取“放权让利”“自由经营”的办法将农村医疗卫生推向市场，使得国家与乡村地区医生群体的关联开始松动，但这种放松并不意味着国家全盘退出了职业领域，如国家始终把控着医生资格认定的权力，乡村中的医生群体也仍旧在一定程度上受到乡土社会的人情制约并始终遵从管控医疗利润的国家医药价格体系等。

四、21世纪以来（2003年—）：偏差嵌入

21世纪以来，农村地区缺医少药不再是突出问题，随着人口老龄化的加剧与疾病谱系的转变，人民日益增长的健康需求与农村地区医疗卫生基础设施落后，卫生人才匮乏，农民因病致贫、因病返贫，看病贵、看病难等现状之间矛盾突出，因此国家高度重视农村医疗卫生工作并推行了新农合、医改、扶贫、城乡居民基本医疗保险等制度改革，在这一进程中乡村医生于制度、结构与认知层面开始回嵌到国家之中。

（一）制度嵌入：国家之返场。

在政策关注层面，国家加强了对农村医疗卫生事业的建设力度，政策与资金投入都在逐年增多：政府卫生支出占财政总支出比重从2005年的4.0%回升至2018年的7.3%；政府卫生支出占GDP比重从2005年的0.51%回升至2018年的1.84%；[2]同时2002—2009年间国家通过多项政策逐步将新型农村合作医疗制度确认为农村基本医疗保障制度；2016年《关于实施健康扶贫工程的指导意见》将保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务设置为脱贫目标之一；十七大报告将人人享有基本医疗卫生服务作为全面实现小康社会的必要内容；十九大中习总书记提出了健康中国重要战略，强调应加强基层医疗卫生服务体系，强化全科医生队伍建设等。

在工作场所层面，国家逐渐将村卫生室从个人经营收归集体并进行标准化建设，进一步规范了乡村医生的工作场所：从2002年《关于农村卫生机构改革与管理的意见》开始，国家先后通过《中央预算内专项资金（国债）村卫生室建设指导意见》《村卫生室管理办法》等文件逐步对农村基层医疗卫生机构做出了规划，对村卫生室的具体职能、房屋建设、设备配置、资格准入、监督管理等逐步做出明确规定，指出在由有执业资格的个人举办之外村卫生室也可由村委会、村医联合、村镇联合、乡镇卫生院，以及社会承办，在村医农民身份暂不改变前提下由乡镇卫生院统一聘任其在村卫生室执业；并通过中央专项资金对偏远、边境、民族、贫困等地区村卫生室的房屋建设提供支持，各级省政府配合提供设备器材支持，地方建立健全村卫生室补偿机制，这一期间中央财政支持范围与力度都较为有限，社会资本逐渐被吸纳到村卫生室建设中来。同时国家在制度层面对乡村医生的职业准入与资格考核进行了重新规划：2003年《乡村医生从业管理条例》规定自2004年1月起推行乡村医生执业注册制，此前乡村医生执业须具备由县级政府颁发的乡村医生证书，此后乡村医生须重新向县级政府卫生行政主管部门申请执业注册，满足一系列条件后获得乡村医生执业证书方可执业；2011年国务院《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》规定了乡村医生的执业门槛为具有乡村医生执业证书或执业（助理）医师证书，并在卫生行政部门注册并获得相关执业许可。

（二）结构嵌入：职业之去自主性。

在系统依托层面，国家重建了农村医疗合作制度，并通过一系列配套制度对乡村医生的药品使用与服务价格进行规制。2011年国务院出台村医队伍建设文件将村卫生室纳入新农合门诊统筹实施范围，同时规定村卫生室等基层医疗卫生机构应使用国家基本药物并执行基本药物零差价的销售政策；2013年《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》进一步限制了村医的诊疗收入，将此前村卫生室收取的挂号费、诊查费、注射费、输液费等费用合并为每人不超过10元，由此村医收入不再以药物为主而是改由诊疗收入、村医补助、基本公共卫生服务补助、国家基本药物制度补助构成，结合L县调研可知，新农合定点医疗制度与基本药物制度的推行使得距离县城较近的D镇、J镇、L镇乡村医生的经济收入都有显著降低：未推行基本药物制度与零差价时，L县D镇村医的年均收入在16000元左右，零差价制度实施之后，村卫生室所用药品由村医垫付资金与乡镇卫生院统一采购并按统一价格销售，村医年均收入降低到9000元。这种结构变动造成的不良后果媒体与安学娟、朱恒鹏等学者都有所关注，部分乡村医生或另谋他路，或非法行医通过售卖普药盈利，或通过编造数据等消极工作赚取国家公卫项目补助，乡村地区基本医疗卫生服务的可及性受到严重威胁，村民依旧“看病难”。

在基本管理层面，国家强化了对村医的监督管理，将村医在业务上的管理权赋予乡镇卫生院，在行政上的管理权赋予卫生和计划生育局，并将行政力量进一步下沉到乡村医生执业行为中。国家通过《乡村医生从业管理条例》《卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》等各项法规与政策规定村医主要工作内容界定为基本医疗服务与百分之四十国家基本公共卫生服务十四项以及填写医疗卫生项目相关统计报表、保管相关资料、协助新农合筹资、展开健康宣传教育等。这种对村医职业内容的直接干预带来了职业“去自主性”的后果。弗里德森指出，一项职业想要获得稳固的地位就应当具备一种排他性权力，这种权力能够决定该职业的工作内容与有效方法。[38](p125)社会主义中国的村医职业内容包括对农村常见病与多发病的诊疗，近年来各项法规政策的实施无疑正在将这种改革开放以来乡村医生们业已获得的权力从乡村医生手中转移到国家手中：以L县A村为例，结合2011年《L县乡村卫生服务一体化管理的实施方案》与D镇十五位村医访谈可知，仅就基本公共卫生服务中的部分项目而言村医每天需要7.9小时来完成，这些任务的完成情况与国家公卫补助的发放直接相关，同时“管办合一”的乡镇卫生院在公卫资金发放过程中存在不公开不透明等问题。在这些复杂性因素的共同作用之下越来越多的村卫生所，村医倾向于仅仅执行公卫任务，从看病问诊中脱节开来另谋生路，村医职业呈现“去自主性”趋势。

表2 村医年度公共卫生十四项部分工作量统计

（三）认知嵌入：身份之半科层化。

在身份定位层面，国家在强调基层医疗卫生服务之公益性与村医队伍建设之重要性，不断下移行政任务的同时并未对村医身份定位做出明确指示，同时科层化权力的不断下移使得村医开始面对身份“半科层化”之困。21世纪以来国家在政策与官媒宣传中将村医称为“公共服务供给者”“农民健康的守护人”，提倡在有条件的地方实行聘任制，通过政府购买公共服务方式购买乡村医生的医疗服务，表面来看这似乎回到了集体化时期“集体雇员”式的身份建构，但纵向看来地区经济发展的差异性使得一些即便是得以聘任的村医也难以获得与其孪生兄弟乡村教师、兽医相近的职业收入与保障；横向看来村医工作内容的规范化管理与绩效考核使得村医蒙上了科层制色彩，基于村医的身份性质始终不变，这种科层化趋势属于“半科层化”。近年健康扶贫、乡村一体化、家庭医生签约、基本药物零差价、国家公共卫生服务项目等任务下沉一方面使村医作为政策执行的最后环节需要在行政工作上花费大量时间，另一方面任务内容的复杂化与考核的精细化使得村医日益陷入科层化危机。如渠敬东所讲，项目制带来的是对科层制特征的强化，公卫项目的精细化复杂化设计对服务对象、流程、内容、考核指标、具体记录等都有细化要求，[39](p113-130+207)如在建立居民健康档案时村医须针对普通人群、孕产妇、0-6岁儿童、65岁以上老人等重点人群、患病人群、贫困户分别填写居民个人基本信息表、健康体检表、各项相应的服务记录、检查记录、随访记录等十余份表格；在对孕产妇进行建档工作时除健康档案一份之外还要重复填写上交乡镇卫生院的保健手册、留存在孕产妇家中的医疗档案、留存在村卫生室的医疗档案以及0-6岁儿童的健康体检册、信息册、中医保健册等上交与留存共计10份，所涉工作庞杂；在核定公共卫生服务项目工作任务与绩效评价方面，国家强调由乡镇卫生院按照“多劳多得、优劳优酬”原则负责对村卫生室的工作情况进行管理考核，不能简单按照人口数目拨付经费，而是应当具体问题具体分析按照当地具体情况与项目的工作内容确定政府购买服务的支付标准，按照乡村医生的服务数量与质量进行资金拨付。[40](p89-109)随着专业化、权威化、精细化的国家基本公共卫生服务项目向村医的倾斜，村医日益为科层制所规制。

胡塞尔提出“悬搁”是一种为了获取绝对事实而将此时此地的意识放入“括号”隔离开来以消减不确定的主观感觉；[41](p211-229)田牧野在对援非医疗队的研究中发展了这一概念并将悬搁与期待相关联，指出援非医疗队正是在由于期待“在外”而不在非因此在生活与工作中开始自我悬搁，[42](p11-16)村医群体同样面临相似危机：在当前从严控编的背景下他们对入编仍有着强烈期待，常常将自身与早已获得正式身份的乡村教师和兽医做对比，言谈中多次出现“人医不如兽医”“救命不如念书”等说法，这种在面临科层化任务压力的同时入编养老、经济收入等期待无法得到满足境况下呈现出的消极工作、自保型诊疗等悬搁状态在被动发生的同时其存续也是主动的。

费尔德指出，社会主义制度下医生在医学教育、执业许可、工作场所、患者群体、薪酬机制等层面均仰赖于国家，因此苏联的医生职业是一种“混血职业”，[43](p101-129)对于乡村医生而言，他们处于编制之外其身份始终为农民，但随着基层医疗卫生事业的发展与行政任务进一步下沉，村医开始重新嵌入国家，这种嵌入外部上是一种纵向的科层式的强联系，在内部则带来了职业“半科层化”与“去自主性”的风险，进而在一些地区造成了部分村医收入降低、职业认同感降低、非法行医与上访事件并存等不良后果，该时期的嵌入可称为偏差式嵌入。

五、总结

新中国成立七十年来乡村医生与国家的关系经历了深度嵌入、正在脱嵌与偏差嵌入三个发展阶段（如图1），其背后是国家对基层医疗卫生事业的性质界定之变，也是国家—社会关系之变：新中国成立初期国家面对内外重重危机通过在城市设置“单位制”在乡村实行“合作社制”建立起一套资源与权力高度集中的“强国家—弱社会”型社会管控体制，实现了对社会的严格掌控，在这一时期国家出于稳定新生政权维护其政治合法性的诉求通过“六二六”指示将农村作为医疗卫生工作的重点，在农村地区建立起具有初级福利性质的互助式合作医疗制度，以此为依托重塑再造了赤脚医生这一职业，以阶级限定了赤脚医生的准入门槛，以激进的医学教育改革大规模缩减了赤脚医生的培养年限，以如火如荼的红色教育使赤医的职业伦理紧紧嵌入到意识形态建设中去；与此同时村社力量与旧农合的存在使得生于斯长于斯的赤脚医生的诊疗行为、医药价格等深深受到熟人社会的影响与村庄集体的监督，这一期间乡村中的医生群体与国家之间是复合型深度嵌入关系，这种强管控模式是基于当时滞后的生产力发展水平与严峻的政治现状产生的，其产生符合中国本土国情，控制了困扰农村地区的传染病地方病问题，缓解了中国农村缺医少药的境况。20世纪80年代后，经济的市场化与政治民主化进程逐渐改变了“全能国家”的角色定位，国家权力一定程度上在社会与经济层面开始后撤，国家与社会间的关系开始有限分离开来，商品经济在基层医疗卫生领域中的扩张使得国家在基层医疗卫生场域开始退场，个体开业和联合诊所开始填补农村医疗卫生的空缺，农村中的医生开始自主经营自负盈亏；与此同时赤脚医生的经济基础随着建立在集体之上“医社合一”的旧式合作医疗体制的分崩离析而塌陷，新的合作医疗则由于政策之混乱与集体之弱难以建立，自由经营自负盈亏的生存模式与基层医疗卫生任务的大幅缩水令村医开始逐渐脱嵌于国家，这一阶段基层医疗卫生领域国家之退场与发展导向之效率化使得中国医疗卫生服务供给能力在整体上得以强化的同时也带来了健康不平等加剧等问题，农村地区同时面对政府失灵与市场失灵的窘境，由地方性疾病发病率的上升与非典疫情等突发性公共卫生事件即可见一斑。21世纪以来，治理现代化的新要求使得国家与社会间的关系开始向协同共治转变，国家开始积极寻求与多元社会力量合作共治，并不断探索对多元社会力量、基层事务的监督管控方式；同时新时代社会发展矛盾之转变使得国家开始重视城乡均衡发展，国家开始重新强调基层医疗卫生事业的公益属性，承担起基层医疗卫生筹资与供给工作，通过各项规章制度对乡村医生的资格认定、管理考核、工作场所、工作内容等进行了进一步明确界定与规制，并以政府购买服务等形式将村医职业回嵌到国家中去。这种回嵌路径不同于新中国成立初期村医的嵌入路径，其后果在于部分地区乡村医生在重新回到社区公共服务轨道上的同时政府强势干预造成的该职业“半科层化”与“去自主性”使得村医处于悬搁或自我悬搁的状态，村医开始逐渐丧失职业自主性，与基层社会所需要的日常诊疗工作日渐分离，这与国家最初想要的建立一种类似于西方国家社区医生的守门人制度——在乡村场域实现乡村医生再嵌入，国家通过种种项目制度购买乡村医生的服务，乡村医生通过与村民签订契约来负责提供公共卫生服务与基本诊疗服务的初衷相悖，因此这一时期的嵌入有偏误之嫌。