益气温阳化瘀利水法对慢性心力衰竭(心肾阳虚型)患者心室重构和心功能指标的影响Δ
2020-07-07任耀龙张渊博陈学彬李展绒
吉 锋,任耀龙,张渊博,陈学彬,李展绒
(陕西中医药大学附属医院心血管三科,陕西 咸阳 712000)
慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)以胸闷气短、呼吸费力、浮肿和喘息为主要表现,表现为射血能力或心室充盈受损,见于心瓣膜病、冠心病等慢性心血管疾病终末阶段,病情逐渐加重,已成为我国老年患者死亡的常见原因[1]。CHF发病过程中可发生心室重构,是影响该类患者疾病预后的重要因素,目前认为炎症因子水平失衡伴随疾病全程,可促进儿茶酚胺类物质合成和分泌,是导致心室重构的重要因素[2]。预防心室重构有助于改善预后,目前认为减轻心室重构是此类疾病临床研究的重点,而调节炎症因子水平则成为相关治疗的新思路[3]。本病治疗以醛固酮受体拮抗剂、强心利尿剂、β受体阻断剂及血管紧张素转换酶抑制剂等药物联合应用为主,但效果有限。中医认为本病隶属于“胸痹”范畴,临床证型中,心肾阳虚证所占比例最高;而临床实践中,益气温阳化瘀利水法的疗效显著。本研究探讨了益气温阳化瘀利水法在慢性心力衰竭(心肾阳虚型)治疗中的应用价值及其对患者心室重构和心功能指标的影响,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源
将2017年6月至2018年12月因CHF于陕西中医药大学附属医院就诊且中医证型属于心肾阳虚型的91例患者纳入研究。诊断标准:存在胸闷气喘,呼吸困难,左心室射血分数(LVEF)<40%,脑钠肽(BNP)水平显著升高[4]。心肾阳虚型诊断标准:胸闷喘息,呼吸困难,乏力,畏寒肢冷,腰膝酸软,大便溏,舌淡胖有苔薄白,脉沉细[5]。纳入标准:(1)确诊CHF入院,均为初次住院治疗;(2)中医证型心肾阳虚型。排除标准:(1)肝肾功能障碍者;(2)合并心肌梗死、不稳定型心绞痛者;(3)凝血功能障碍者;(4)患者病情重,需要行呼吸机辅助通气或生存时间<6个月。根据随机数字表法分组。对照组45例患者中,男性32例,女性13例;年龄41~72岁,平均(58.92±6.83)岁;病程1~4年,平均(1.89±0.46)年;心功能分级[6]:Ⅱ级25例,Ⅲ级13例,Ⅳ级7例;基础病:冠心病17例,高血压22例,心脏瓣膜病6例。观察组46例患者中,男性34例,女性12例;年龄42~71岁,平均(58.74±6.61)岁;病程1~8年,平均(1.96±0.41)年;心功能:Ⅱ级24例,Ⅲ级15例,Ⅳ级7例;基础病:冠心病15例,高血压24例,心脏瓣膜病7例。两组患者的基线资料相似,具有可比性。
1.2 方法
对照组患者采用常规西医治疗,盐酸贝那普利片(规格:10 mg)1次10 mg,1日1次;单硝酸异山梨酯缓释片(规格:30 mg)1次60 mg,1日1次;呋塞米片(规格:20 mg)1次20 mg,1日1次;美托洛尔(规格:25 mg)1次25 mg,1日2次;螺内酯片(规格:20 mg)1次20 mg,1日2次,根据病情调整利尿剂剂量。观察组患者在对照组的基础上加用中药益气温阳化瘀利水法,方药组成:黄芪30 g,茯苓20 g,丹参15 g,淫羊藿15 g,桂枝9 g,红参10 g,制附子9 g,葶苈子10 g,甘草3 g;1日1剂,每剂药标准煎煮法取汁300 ml,分上午、下午2次服用,1次150 ml。两组患者均治疗6个月。
1.3 观察指标
(1)脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、氨基末端B型钠尿肽原(NT-proBNP)水平改善情况:Lp-PLA2、AngⅡ采用酶联免疫吸附法测定,BNP采用免疫荧光法测定,清晨空腹采集肘静脉血,离心处理后检测,试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供,数值越高提示病情越严重。(2)心脏超声指标改善情况:采用超声室迈瑞DC-7T多普勒仪检测左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期内径(LVESD)和左心室舒张末期内径(LVEDD)水平,均由同一位经验丰富的医师完成(减少误差)。(3)生活质量调查表(living with heart failure questionnaire,LHFQ)评分:参考相关文献[7],该评分包括躯体评分和情绪变化评分,各项目采用5级制;5代表影响非常大,0为不存在影响。(4)6 min步行距离(6MWD)。(5)治疗过程中不良反应发生情况。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 两组患者治疗前后Lp-PLA2、AngⅡ及NT-proBNP水平比较
治疗后,两组患者Lp-PLA2、AngⅡ及NT-proBNP较治疗前明显降低,且观察组患者较对照组明显降低,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.2 两组患者治疗前后心脏超声指标水平比较
治疗后,两组患者LVEF水平与治疗前相比明显升高,LVESD、LVEDD水平与治疗前相比明显降低;且观察组患者LVEF水平与对照组相比明显升高,LVESD、LVEDD水平与对照组相比明显降低,上述差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。
2.3 两组患者治疗前后LHFQ评分、6MWD比较
治疗后,两组患者LHFQ评分较治疗前明显降低,6MWD较治疗前明显延长;且观察组患者LHFQ评分明显低于对照组,6MWD明显长于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。
2.4 两组患者不良反应发生情况比较
本研究无因严重不良反应而退出研究的患者。观察组、对照组患者的不良反应发生率分别为19.57%(9/46)、22.22%(10/45),差异无统计学意义(χ2=0.097,P=0.755),见表4。
表1 两组患者治疗前后Lp-PLA2、AngⅡ及NT-proBNP水平比较
注:与治疗前比较,aP<0.05
Note: vs.before treatment,aP<0.05
表2 两组患者治疗前心脏超声指标水平比较
注:与治疗前比较,aP<0.05
Note: vs.before treatment,aP<0.05
表3 两组患者治疗前后LHFQ评分、6MWD比较
注:与治疗前比较,aP<0.05
Note:vs.beforetreatment,aP<0.05
表4 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]
3 讨论
CHF见于多种心血管疾病终末期,发病率较高,患者多有冠心病、高血压等疾病,已成为影响我国民众生命健康的重要因素[8]。心室重构是心力衰竭发生的重要机制,依据累及部位可分为心肌实质及心肌间质重构,前者表现为心肌细胞变性、肥大及坏死,后者则表现为纤维化、成纤维细胞增生和血管结构变化[9-11]。患者存在心室顺应性降低,心脏容量负荷增加的现象,会激活心室肌BNP基因表达,大量分泌BNP以代偿。NT-proBNP能够反映容量负荷及心室压力变化,与BNP相比,该指标在心力衰竭的诊断方面具有高度特异性、敏感型[12]。目前认为炎症反应存在于CHF发病全程,Lp-PLA2属于磷脂酶家族成员,是由成熟的巨噬细胞及淋巴细胞合成并分泌,是近年来发现的促炎因子,对于心血管疾病有较高的特异性[13-15]。Lp-PLA2在机体内与脂蛋白颗粒结合而稳定存在,可促进氧化型低密度脂蛋白分解为氧化脂肪酸,进而刺激细胞因子释放,导致血管内膜下单核细胞大量聚集而转变成巨噬细胞;氧化型低密度脂蛋白又可被巨噬细胞吞噬,是引起动脉粥样硬化形成的重要因素,并可引起血管内皮功能损伤,最终导致炎症反应呈现恶性循环,因此,Lp-PLA2已成为心血管疾病慢性炎症反应疗效评估及预后评价的重要指标[13]。晏平[16]的研究结果发现,Lp-PLA2在CHF患者体内呈高表达,并发现心功能分级Ⅲ及Ⅳ级的患者Lp-PLA2水平明显高于Ⅱ级的患者,随着心功能改善,患者的Lp-PLA2水平逐渐降低。
《灵枢·胀论》记载,“夫心胀者,烦心短气,卧不安”。《医宗必读》记载,“虚人水肿者,土虚不能制水也,……,肾本水脏,而元阳寓焉”。中医认为,心主血脉,疾病日久不愈则心阳亏虚,血液推动乏力,故血液不畅;心阳亏虚,机体失于温煦,虚寒内生;肾阳为机体阳气之根本,心病日久累及肾脏,导致肾阳亦可亏虚,形成心肾阳虚证;痰非温不化,阳虚则水液代谢失常,阳虚日久则痰浊内生,又可困阻心脉,最终形成心肾阳虚为本,痰瘀为标证。对于该类患者的治疗当以温阳化气、利尿消肿为法,古代医家主张采用真武汤治疗,本研究以此为基础,对方剂进行调整而组成益气温阳化瘀利水法,取得了较好疗效。方中黄芪补益肺脾,肺气足则宗气足,脾气足则气血生化有源;茯苓淡渗利湿,健脾消肿,与黄芪合用则健脾之力增并具有利水消肿功效;淫羊藿温肾助阳、补益精血;桂枝温阳化气,鼓舞心阳,促进机体阳气修复;附子温通三焦,与桂枝合用则温阳化饮之力增,与淫羊藿合用加强了温补肾阳功效,心肾阳气兼顾;红参善于大补元气且性温,入心肾两经,加强全方补益功效;葶苈子泻肺平喘、强心利尿,与茯苓合用加强水饮排出;丹参活血化瘀,且可避免附子、桂枝等药物过于温燥;甘草调和药性。钟黎[17]的研究中,观察组患者采用益气温阳化瘀方联合西药治疗,结果显示,该组患者LVEF、CO等心功能指标改善更显著,且生活质量得到有效改善。王云振[18]采用益气温阳、活血利水中药治疗CHF患者,结果显示,治疗后观察组患者心功能相关指标得到有效改善,且NT-proBNP水平更低。刘平宁[19]则对单药黄芪进行研究,发现对于CHF患者而言,黄芪可降低心脏负荷,减轻炎症反应,预防心室重构。
本研究结果显示,治疗后,观察组患者的Lp-PLA2、AngⅡ及NT-proBNP水平明显低于对照组,提示益气温阳化瘀利水法可有效改善炎症反应及心功能,AngⅡ降幅更明显则提示了其在预防心室重构方面的优势。治疗后,观察组患者LVEF水平与对照组相比明显升高,6MWD与对照组相比明显延长,LVESD、LVEDD水平及LHFQ评分与对照组相比明显降低;两组患者不良反应发生率的差异无统计学意义,提示益气温阳化瘀利水法的安全性较好。益气温阳化瘀利水法作用机制复杂,本研究结果提示,该方法在减轻炎症反应、预防心室重构方面具有一定的优势,而心室重构改善可能还与氧化应激失衡、血管内皮损伤和纤维化等改善相关,有待于进一步研究证实。
综上所述,单纯西医治疗联合中药益气温阳化瘀利水法可改善CHF(心肾阳虚型)患者的心室重构,提高生活质量,安全可靠。