经皮椎体成形术后骨水泥渗漏的Nomogram研究

谢 涛

(合肥市第二人民医院，安徽 合肥 230011)

骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCFs)是老年患者常见类型的骨折，经皮椎体成形术(PVP)已在临床治疗椎体骨折中广泛应用.在影像学指导下，通常从椎弓根入路插入伤椎，然后注入骨水泥，PVP主要并发症与骨水泥渗漏超出椎体塌陷范围有关.虽然大部分渗漏患者无临床症状，但依然有3.9%～7.5%发生了严重的并发症[1].骨水泥漏入椎间盘间隙使相邻椎体骨折发生率提高[2]，骨水泥渗漏到椎管内可引起椎管狭窄和脊髓压迫，并可导致神经组织的热损伤.此外，骨水泥渗漏到椎间孔会导致神经根受压，水泥渗漏入椎体周围系统和下腔静脉可导致严重的并发症，如心肺骤停、急性肾损伤、死亡等.OVCFs患者PVP术前进行骨水泥渗漏风险的评估有利于合理制定治疗方案，目前对于骨水泥渗漏缺乏可靠和实用的统计预测手段，Nomogram作为一种预测模型系统，能达到精准预测、预后评估的目的，目前已广泛应用多种疾病的预测.本研究对140例OVCFs患者依据Logistic回归分析得出术后骨水泥渗漏的独立危险因素，并构建了Nomogram预测模型.

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取合肥市第二人民医院2015年1月—2019年5月行PVP治疗的单节段OVCFs患者.PVP适应证：在4～6周的保守治疗后背部疼痛依然无法缓解或缓解程度不满意；背部疼痛位置与OVCF在影像学上表现的位置较为一致；骨折部位MRI中的T2加权反转恢复序列中有骨髓水肿的表现.

纳入标准：初次OVCFs且行PVP治疗的患者；至少保守治疗4～6周失败的患者.

排除标准：病理性骨折或多节段OVCFs的患者；椎体爆裂性骨折的患者.

1.2 PVP治疗

140例OVCFs患者均行PVP治疗.患者取俯卧位，在胸部和骨盆下放置软垫，稍微过度伸展，以便术前手法复位.手术中严格遵循无菌操作，在透视下定位伤椎位置，局部行1%利多卡因穿刺麻醉.麻醉成功后向伤椎椎弓根外侧插入一根11～13 g的骨针建立工作通道，然后注射PMMA骨水泥，直到骨水泥达到满意分布为止，术中发现水泥渗漏时，暂时停止注射.根据术中透视结果选择低黏度和中黏度PMMA骨水泥，在“牙膏样”阶段时开始混合后注射到伤椎，术后患者卧床12 h后可尝试下床行走.

1.3 数据收集

收集患者的年龄、性别、BMI、椎体骨折严重程度、椎体是否内裂、皮质是否断裂、术中骨水泥情况.术前影像学检查确定骨折、椎体内裂、皮质断裂情况.根据伤椎压缩程度定义椎体骨折严重程度，椎体压缩15%～25%为轻度，椎体压缩26%～40%为中度，椎体压缩>40%时为重度，计算V(骨水泥)∶V(椎体).术后行CT检查，确定是否存在骨水泥渗漏，并将纳入的140例OVCFs患者分为骨水泥渗漏组与骨水泥非渗漏组.

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0对数据进行处理和统计学分析，计数资料行χ2检验，等级资料采用非参数Mann-Whitney U检验，计量资料采用ROC曲线分析，计算最佳截断值，影响因素进行多因素Logistics回归分析，并进行内部验证，以P<0.05为差异具有统计学意义.

2 结 果

2.1 临床资料ROC曲线结果

年龄、BMI、V(骨水泥)∶V(椎体)的最佳截断值分别为65，22.5，38.5，AUC分别为0.629，0.647，0.745.见图1、表1.

表1 临床资料ROC曲线结果

2.2 两组患者资料

140例患者中发生骨水泥渗漏39例，发生率为27.9%.两组患者年龄、骨折严重度、椎体内裂、皮质断裂、骨水泥黏度、V(骨水泥)∶V(椎体)比较差异具有统计学意义(P<0.05).见表2.

2.3 骨水泥渗漏的多因素Logistics回归分析

将单因素中有差异的变量纳入多因素Logis-tics回归分析中，结果显示：年龄(>65岁)(OR：7.737，95%CI：2.200～24.713)、骨折严重度(中度(OR：6.084，95%CI：1.348～27.458)、重度(OR：7.353，95%CI：1.548～34.933))、椎体内裂(OR：2.687，95%CI：1.125～11.299)、骨水泥黏度低(OR：7.737，95%CI：2.200～24.713)是骨水泥渗漏发生的独立危险因素(P<0.05).见表3.

2.4 构建骨水泥渗漏的Nomogram模型

将多因素Logistics回归分析得出的独立危险因素(年龄(>65岁)、骨折严重度(中度、重度)、椎体内裂(是)、骨水泥黏度(低))作为Nomogram模型的预测因子.见图2.采用内部数据进行验证，C-index(用来评价模型的预测能力)指数为0.711，校准图形中标准曲线与校准预测曲线贴合良好，表明Nomogram模型的预测效能良好.见图3.

表2 两组患者临床资料

表3 骨水泥渗漏的多因素Logistics回归分析

3 讨 论

有文献[3-4]报道骨水泥渗漏的发生率为20%～41%，本研究中的140例OVCFs患者中骨水泥渗漏的发生率为27.9%，与文献[3-4]结果较为一致.术前预测骨水泥渗漏的风险程度，并制定术前计划，对术后疗效尤为重要.在本研究中，我们将年龄(>65岁)(OR：7.737，95%CI：2.200～24.713)、骨折严重度(中度(OR：6.084，95%CI：1.348～27.458)、重度(OR：7.353，95%CI：1.548～34.933))、椎体内裂(是)(OR：2.687，95%CI：1.125～11.299)、骨水泥黏度低(OR：7.737，95%CI：2.200～24.713)作为独立危险因素，构建Nomogram模型的预测因子，该模型可有效预测OVCFs患者术后发生骨水泥渗漏的风险.

DING等[5]对292例应用PVP治疗OVCFs患者的临床资料进行了回顾性分析，发现骨折严重程度是骨水泥渗漏的独立危险因素，这与本研究结论较为一致.椎体前1/3处骨折可导致椎体内小动脉崩解破坏、缺血性骨坏死，形成椎体内裂，椎体内裂区域内无正常骨组织结构，其周围骨质发生硬化，易发生骨水泥渗漏.郭振鹏等[6]的研究表明，高黏度骨水泥可以降低渗漏发生率，这与本研究结论较为一致.高黏度骨水泥弥散效果更为满意，渗透性小，流动缓慢，有效充填率更高；而低黏度骨水泥可导致骨水泥在骨小梁周围的分布不均衡，椎体应力不均，渗漏发生率较高，易导致椎体再骨折发生[7-8].ZHAN等[9]最近的研究结果证实低黏度骨水泥是骨水泥渗漏的危险因素，这与本研究结论较为一致.

既往关于PVP术后骨水泥渗漏的影响因素已有较多的临床报道，但是报道的结果不直观，难以在临床中被广泛运用.Nomogram模型中各个预测因子被具体赋予一定分值，是一种评估骨水泥渗漏风险的有效预测工具.本研究构建Nomogram模型的预测因子，经验证得出C-Index为0.711，BALACHANDRAN等[10]的Nomogram模型中C-Index中位数为0.74，AYUBI等[11]的C-Index为0.75.本研究报道的C-Index与上述研究较为一致，表明本研究构建的Nomogram模型的预测效能较好，能够指导临床医师个体化筛选骨水泥渗漏发生率较高的OVCFs患者.

本研究存在一定局限性，首先病例数较少，可能对研究结果产生偏倚.其次，本研究仅采用内部数据来验证Nomogram模型性能，需进一步大样本量验证.最后，骨水泥拉丝期的具体时间节点、注射时机、注射压力等难以统一，可能也对研究结果产生偏倚.综上所述，年龄(>65岁)、骨折严重度(中度、重度)、椎体内裂(是)、骨水泥低黏度是骨水泥渗漏的独立危险因素，根据本研究得到的Nomogram模型可以预测骨水泥渗漏发生情况，指导临床医师进行术前评估.