颅内破裂动脉瘤介入栓塞患者早期预后相关因素分析

李传玉 徐伟伟 韦翠翠 黄海能 黄华东 罗起胜 罗琨祥 覃成箭栗学玉 郑传华 蓝川琉 王向宇

颅内动脉瘤（intracranial aneurysm，IA）是颅内动脉血管壁的局部异常突起，常被称为“不定时炸弹”[1]。有研究显示，动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysm subarachnoid hemorrhage，aSAH） 在世界范围内的总体年发病率约为9.1/100 000，90%的患者以破裂出血发病，有资料显示aSAH 的平均病死率为27%～44%[2]。aSAH 的治疗方式主要为血管内介入栓塞术和开颅动脉瘤颈夹闭术，其中血管内介入治疗已逐渐成为主流[3]。介入栓塞术后绝大部分患者预后良好，小部分患者预后不良。预后受多种因素的影响，有研究表明，糖尿病病史、Hunt-Hess 分级、入院时Fisher 分级、动脉瘤位置及大小、介入时间是影响介入栓塞术预后的独立危险因素[4]。也有研究显示，入院时Hunt-Hess 高分级（Ⅲ～Ⅳ级）以及术后并发症为影响介入栓塞术预后的独立危险因素[5]。可见，关于血管内介入栓塞术后预后影响因素各家观点不同，术后随访时间不同，其预后影响因素也不同。因此，为了能够早期干预影响患者预后的危险因素，本研究通过回顾性分析IA 介入栓塞治疗术后早期 （发病后1 个月）可能影响预后的相关因素，筛选出影响患者早期预后的独立危险因素，明确临床防治的重点方向，为临床救治IA 提供参考依据，现报道如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：（1）首次出血后经CT 及DSA 确诊颅内动脉瘤且与出血部位相符合；（2）已行介入栓塞治疗（手术均由经过专业进修并取得介入资质的高级职称医师完成，术者水平相差不大，术前术后治疗方案均参照颅内动脉瘤诊疗常规制定），包括单纯弹簧圈植入栓塞及支架辅助弹簧圈栓塞；（3）病例记录及随访资料完整。排除标准：（1）颅内未破裂的和多发的动脉瘤；（2）多次出血及行开颅手术患者，合并其他诸如脑动静脉畸形、烟雾病、高血压脑出血、大面积脑梗死（介入栓塞术前）、严重的心肺肝肾等全身多系统疾病而严重影响患者预后的病例；（3）病例记录及随访资料不完整，或失访者。

二、一般资料

选取右江民族医学院附属医院神经外科和神经内科自2014 年1 月至2018 年6 月收治的180 例颅内破裂动脉瘤介入栓塞治疗患者的相关临床资料，其中男性68 例，女性112 例，年龄范围26～78 岁，年龄（53.67±10.92）岁，平均住院时间15.50（11.25～21.00）d。根据患者首次发病后1 个月时的改良Rankin 量表（modified rankin scale，mRs）评分，分成预后良好组（0～2 分）和预后不良组（3～6 分），其中预后良好组113 例，预后不良组67 例。

三、资料收集及标准

通过电子病历、影像学相关资料、门诊定期复查或电话随访等方式，收集患者的性别、年龄、既往史（高血压、糖尿病）、个人史（吸烟、饮酒）及aSAH 家族史 （2 名或更多曾患有aSAH 或未破裂颅内动脉瘤的一级亲属）、入院时状态[包括GCS 评分、Hunt-Hess、世界神经外科联盟分级（World Federation of Neurological Surgeons Scale，WFNSS）、CT Fisher 等临床分级]、颅内动脉瘤特征（位置、形态、大小等）、介入手术相关资料（手术时机、手术方式、手术并发症）、常见围手术期并发症（再出血、脑梗死、脑积水）等相关临床资料。部分数据收集标准如下：

（一）临床分级标准

2015 年重症aSAH 管理专家共识： 推荐aSAH后应对临床分级动态评分并记录，主要参照Hunt-Hess 分级分型标准、GCS 评分、WFNSS[6]。

（二）影像学资料

（1）蛛网膜下腔出血（subarachnoid haemorrhage，SAH）的确诊：首选CT 检查，入院时按照CT Fisher分级标准进行分级[7]。

（2）颅内动脉瘤的确诊：aSAH 患者尽早行CTA 和DSA 明确动脉瘤诊断，详细记录动脉瘤的特征：包括解剖部位、形状、大小、是否有子囊、瘤颈宽窄、是否为多发等[8]。根据DSA 测量得到的瘤体最长径将IA 分为5 型：微小型（≤3 mm）、小型（＜5 mm）、一般型（5～15 mm）、大型（15～25 mm）、巨大型（＞25 mm）[9]。根据瘤颈及其与瘤体的比例区分宽、窄颈动脉瘤，宽颈动脉瘤又可分为相对宽颈（瘤颈/瘤体横径≥1/2）和绝对宽颈（瘤颈＞4 mm），瘤颈/瘤体横径＜1/2 为窄颈[10]。

（三）治疗方法及相关数据收集标准

介入手术操作及术后处理参照2013 版临床诊疗指南神经外科学分册和临床技术操作规范神经外科分册、2016 年中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗规范[3]。术后根据患者情况于手术当天或术后1、3 d及1、2 周复查头颅CT 平扫，及时了解颅内SAH 变化情况，明确有无脑积水、再出血、脑梗死等常见并发症。记录数据包括手术时机[（＜24 h）超早期组、（1～3 d）早期组、（4～10 d）中期组、（＞10 d）晚期组]、手术方式、术中并发症（动脉瘤再破裂出血/血栓事件/弹簧圈逃逸）、术后即刻栓塞程度等[11]。术后即刻动脉瘤栓塞程度：根据改良Raymond 分级标准分为4 级：RaymondⅠ级（完全栓塞，瘤体及瘤颈均无显影）、RaymondⅡ级（瘤颈部分显影）、RaymondⅢa 级（瘤腔部分显影）、Raymond 分级Ⅲb 级（瘤腔及瘤颈显影）[12]。影响患者预后独立危险因素的曲线下面积 （记为Az）：Az≤0.7，表示诊断准确度较低，0.7＜Az≤0.9，表示诊断准确度中等；Az＞0.9，表示诊断准确度较高。

（四）围手术期常见并发症

记录术后出现的颅内动脉瘤再破裂出血（即再出血）、缺血性脑梗死、急性梗阻性脑积水等常见并发症。

（五）随访情况

患者发病后1 个月随访，采用mRs 评分标准进行预后评价[13]。

四、统计学分析

采用SPSS13.0 软件进行统计学分析。计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。先对影响患者预后的相关因素进行单因素分析，预先设定α=0.05，将P＜0.05 差异有统计学意义的指标纳入Logistic 回归模型进行多因素分析，预设引入变量α=0.10，剔除变量α=0.15，筛选出对患者预后有影响的独立危险因素。采用受试者工作特征曲线（receiver operating curve，ROC）分析影响患者预后独立危险因素的曲线下面积。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、对预后影响因素的单因素分析

1.一般资料：患者性别、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒对患者预后影响差异均无统计学意义（P＞0.05），年龄、aSAH 家族史对患者预后情况有影响，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.入院时临床分级及分型：入院时Hunt-Hess 分型、入院时WFNSS 分型、入院时Fisher 分型对患者预后影响差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 患者的一般资料及临床分级对预后影响的单因素分析[例（%）]

3.颅内动脉瘤特征：患者颅内动脉瘤位置、大小分型、宽窄颈、子囊、形状对患者预后影响差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

4.介入治疗相关：中期手术、手术方式、术中并发症、完全栓塞对患者预后影响差异有统计学意义（P＜0.05），且中期手术预后不良患者（22 例）低于非中期手术（45 例），可以认为中期手术并没有导致预后不良患者增加。数据显示支架辅助栓塞、术中发生并发症、不完全栓塞患者预后不良的比例更高。详细信息见表2。

5.术后常见并发症：再出血、脑梗死、急性梗阻性脑积水等因素对预后影响的差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 患者动脉瘤特征及介入手术相关并发症对预后影响单因素分析[例（%）]

二、影响患者预后的多因素Logistic 回归分析

将单因素分析中有统计学意义并纳入多因素分析的研究变量赋值（表3），将赋值表内的12 个自变量纳入Logistic 回归模型分析，预设引入变量α=0.10，剔除变量α=0.15，最终入选模型因素见表4。结果显示，入院时WFNSS 分型、脑梗死、术中并发症、急性梗阻性脑积水是患者1 个月预后不良的独立危险因素，即入院时WFNSS 分型越高、脑梗死、手术中并发症、急性梗阻性脑积水患者预后较差。年龄分组、完全栓塞的95%CI 均跨过1，结果显示对患者1 个月预后无影响（表4）。

表3 多因素Logistic 回归分析赋值表

ROC 曲线下面积结果显示，急性梗阻性脑积水0.768 （95%CI：0.689～0.846）、入院时WFNSS 分型0.741（95%CI：0.661～0.821）、脑梗死0.658（95%CI：0.571～0.746）、手术中并发症0.609（95%CI：0.520～0.698）（图1）。由此可见，急性梗阻性脑积水和入院时WFNSS 分型诊断准确度中等，脑梗死和手术中并发症诊断准确度较低。

讨论

aSAH 是一种神经外科常见急危重症疾病，严重影响中枢神经系统及全身多个系统器官功能[14]。本研究主要选择与血管内介入栓塞患者早期预后相关的主要影响因素展开讨论。

一、术前临床分级

（一）Hunt-Hess 分级

Hunt-Hess 分级主要用来评估病情及判断预后，Hunt-Hess 分级越高，病情越重，预后越差。本研究中单因素分析显示： 入院时Hunt-Hess 分级对患者预后影响有统计学意义，而多因素回归分析显示对患者预后影响无统计学意义。可能原因分析： 当与WFNSS 同时纳入时，被排除统计学模型，考虑并非Hunt-Hess 分级无实际意义，而是可能因为其与WFNSS 评价内容有重叠，二者存在多重共线性使模型失真所致，考虑WFNSS 更能精准评估预后。

表4 影响患者预后因素的多因素Logistic 回归分析

图1 影响患者预后独立危险因素的ROC 曲线图

（二）WFNSS

WFNSS 是Drake[6]根据国际合作动脉瘤研究数据提出。2016 年van Donkelaar 等[15]研究表明，患者术前、术后预后模型中的WFNSS Ⅴ级是预后不良的独立危险素，而且二者预测效能几乎相同。2011年van den Berg 等[16]研究显示，WFNSS Ⅴ级更容易出现脑积水（71 例/126 例），是导致预后较差的主要原因。这与本研究WFNSS 分级越高，预后越差观点类似。本研究认为，与入院时Hunt-Hess 分级相比，WFNSS能够更加准确地判断病情的严重程度及预测预后，其主要根据患者意识水平（GCS 评分）和局灶性神经系统阳性体征（偏瘫及失语）进行评分，而这两大因素都是影响患者病死率及致残率的最主要原因。

（三）Fisher 分级

Fisher 分级主要用于预测脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS） 的风险及预后，Fisher 分级越高，CVS 的风险越高，预后就越差。有研究显示，Fisher分级、Hunt-Hess 分级与患者的临床预后有很强的相关性，分级越高，预后越差[17]。本研究结果显示，Fisher高分级组（3～4 级）预后不良患者48 例（60.0%），明显高于Fisher 低分级组（1～2 级）19 例（19.0%），预后差的主要原因是其发生脑梗死及脑积水的比例更高，这与相关报道结果是一致的。

本研究认为，在应用Hunt-Hess、WFNSS、Fisher等临床分级对aSAH 后病情严重程度的评估及判断预后时，Hunt-Hess 分级、WFNSS 主要侧重临床表现，而Fisher 分级侧重于影像学表现的分类，不能完全反映脑损伤程度，与Hunt-Hess 分级和Fisher 分级相比，WFNSS 评分更为精确，能更好地评估病情及预测预后。

二、术中并发症

有研究结果显示，术中出血仍然是一个基本问题，使用Guglielmi 可分离线圈栓塞94 例脑动脉瘤破裂患者，3 例发生术中再出血而死亡，成为预后不良的主要原因[18]。这与本研究显示的结果相一致。本研究认为，如何有效地防治术中并发症是减少术后并发症的关键，也是改善患者预后的关键环节，这就对临床医生在技术方面提出了更高的要求，所以对介入专科医师开展系统规范的培训，提高技术水平，可以大大减少术中并发症，改善患者的预后。

三、术后脑梗死

CVS 是导致aSAH 患者致死、致残的主要原因。有研究指出，CVS 的严重后果是直接导致其供血区域的脑血流量（cerebral blood flow,CBF）减少，造成迟发性脑缺血 （delayed cerebral ischemia,DCI），如果DCI 不能及时有效的处理，最终会导致脑梗死，造成不可逆的脑损害，严重影响患者预后[19]。aSAH后约有30%～70%会出现CVS，而症状性CVS 通常在出血后3 d～2 周，约有15%～20%的患者死于CVS，严重影响了患者的预后。有研究显示，SAH 的血性积液及其降解产物是导致CVS 的最重要、最关键的原因，CT Fisher 分级0、1、2、3、4 级发生CVS 的危险性分别为3%、14%、38%、57%、57%，即改良Fisher 分级[20]。所以，在IA 栓塞之后，应尽早清除蛛网膜下腔积血及其降解产物等致痉物质，主要有反复腰椎穿刺、腰大池置管持续引流、脑室外引流等多种方法，此外，早期足量足疗程使用尼莫地平，可以有效防治CVS[21,22]。

四、aSAH 后急性梗阻性脑积水

急性梗阻性脑积水是aSAH 后较为常见的急性并发症，根据出现时间可将aSAH 后脑积水分为3类：≤3 d 为急性、4～13 d 为亚急性、≥14 d 为慢性。急性脑积水发生率高达15%～87%，大约有50%的患者可以在24 h 内改善，大约30%～40%转变为慢性脑积水，需行分流管植入手术，严重影响aSAH 患者的预后[23]。本研究显示，180 例患者发生急性梗阻性脑积水47 例（26.1%），急性梗阻性脑积水与患者意识水平、WFNSS、Hunt-Hess、Fisher 等临床分级均密切相关，相互影响，严重影响患者预后。急性梗阻性脑积水如果不能得到及时地处理，很容易出现颅内压进行性升高，甚至突然出现枕骨大孔疝、呼吸心跳停止、死亡。所以早期积极处理急性脑积水至关重要，可以有效防止病情急剧恶化，改善患者预后。

综上所述，入院时WFNSS 分型、术中并发症、脑梗死、急性梗阻性脑积水是患者1 个月预后不良的独立危险因素，临床工作中建议使用WFNSS 评估病情及判断预后，尽量减少术中并发症（如再出血、脑血栓事件、弹簧圈逃逸等），术后积极防治CVS，减少DCI 和脑梗死的发生，积极防治急性梗阻性脑积水，最终改善患者的预后。