蜂蜇致心肌炎1例

陈社安，孙 磊，张 薏，鲍正宇，沈建华，陈福坤，李红校，朱 业，

顾 翔2

(1.大连医科大学 研究生院，辽宁 大连 116044；2.扬州大学附属苏北人民医院 心血管内科，江苏 扬州225001)

1 临床资料

患者，女，49 岁，于2018年11月15日因“胸闷气短3 h余”急诊收住扬州大学附属苏北人民医院心内科，该患者入院3 h前无明显诱因突发胸闷气短，呈阵发性，伴胸骨后烧心感，发作时全身乏力，休息后可缓解，无胸痛。既往1个月前因颈椎不适予蜜蜂蜂蜇治疗1月余(图1)；慢性胃炎、心脏早搏病史，否认高血压、糖尿病、高脂血症病史，无烟酒嗜好，已绝经，无家族遗传性疾病史。

A：前胸部；B：后背部图1 蜂蜇伤Fig 1 Scars caused by bee stings

入院当日查体：体温 36.6 ℃，心率72 次/min、呼吸频率18 次/min、血压 125/80 mmHg。 中等体型，发育正常。 颈静脉无充盈。 双肺呼吸音清，未闻及啰音。 心界不大，律齐，心音 S1、S2 正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。 腹软无压痛，肝脾未及。双下肢无水肿。查心肌损伤标志物: 肌钙蛋白I 1.030 ng/mL，肌酸激酶同工酶20.7 ng/mL 肌红蛋白15.3 ng/mL。NT-proBNP、血常规、血脂、肝肾功能、电解质、凝血功能、甲状腺功能无异常。入院时心电图未见异常(图2)。超声心动图示三尖瓣轻度返流，余结构未见异常(图3)。动态心电图(48 h)：平均69次/min，房性早搏15次，室性早搏5次，窦性心律，房性早搏呈成对，室性早搏。因考虑冠状动脉脉粥样硬化性心脏病可能，后完善冠状动脉 CT检查，结果示：左右冠均衡型，左前降支近段局部走行于心肌内，狭窄度<20%，余各冠脉无狭窄(图4)。临床诊断：胸闷待查；蜂蜇伤，心肌炎。

图2 心电图无异常Fig 2 No abnormal sign showed on ECG

图3 超声心动图检查结果Fig 3 Result of echocardiogram

入院后予拜阿司匹林100 mg qd抗血小板聚集、辅以曲美他嗪20 mg tid改善心肌能量代谢、雷贝拉唑钠肠溶片10 mg qd护胃等治疗，住院期间患者症状逐渐较前缓解。2018年11月23日复查：肌钙蛋白I 2.060 ng/mL，肌酸激酶同工酶22.9 ng/mL，肌红蛋白15.0 ng/mL，住院期间多次查心电图未见异常。出院前于2018年11月27日复查肌钙蛋白I 0.481 ng/mL，患者治疗后无明显胸闷气短等不适，症状明显缓解，遂予以出院。出院后嘱患者继续服药至下次门诊复诊，避免蜜蜂蜂蜇治疗。2018年12月4日于我院复诊，复查肌钙蛋白I 0.021 ng/mL，肌酸激酶同工酶4.0 ng/mL，患者胸闷、气短等症状未再发作。

A、B：左主冠状动脉正常；C：左前降支近端心肌桥；D：回旋支和右冠状动脉无明显管腔狭窄图4 冠状动脉CT检查Fig 4 Computed tomography of coronary artery

2 讨 论

本例患者临床表现为胸闷气短，查肌钙蛋白I(cTnI)升高，多次心电图无明显ST段改变等异常，考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病可能，但冠状动脉CT检查排除了冠状动脉重度阻塞、血栓形成及肺脏病变可能，该患者无常见的全身系统疾病、感染、中毒、药物等危险因素，结合既往蜜蜂蜂蜇治疗1月病史，经治疗好转后出院并停止蜂蜇治疗，后门诊复诊查cTnI等恢复正常，患者症状未再发，由此考虑为蜂蜇所致心肌炎。

蜂蜇伤事件多发生于农村地区，有关报道并不少见。蜂蜇伤轻症可引起局部红肿疼痛，重症可致全身性过敏反应、器官功能障碍和多器官衰竭等[1]。蜂毒素中含有血管活性胺(如组胺、5-羟色胺等)、磷脂酶A2、透明质酸酶、蜂毒肽等多种活性物质[2-3]。这些活性物质具有溶血，神经毒性和血管活性等特征，可引起血管内溶血以及其他严重疾病如急性胰腺炎、急性肾衰竭等[4-6]。蜂蜇伤引起急性心肌梗死病例已有报道[7-9]。但蜂蜇伤引起的心肌炎文献报道很少。

心肌炎指各种病因造成的心肌细胞的局灶性或弥漫性炎症性病变，临床以病毒性心肌炎最为常见[10]。部分轻症心肌炎临床表现及辅助检查缺乏特异性，诊断存在难度，极易导致误诊，从而耽误治疗。2013年欧洲心脏病协会共识提出了心肌炎的诊断标准[11]，心肌炎是一种排除性诊断，尤其需注意除外冠状动脉血管严重狭窄、阻塞可能。心内膜心肌活检是心肌炎诊断的金标准，对确定病因及指导治疗、预后有重要意义。但心内膜心肌活检技术要求高，手术存在一定风险，临床上并未常规开展。目前针对蜂蜇导致的心肌炎无特异性治疗，重症患者可考虑使用血浆置换及免疫球蛋白等免疫抑制治疗。关于蜂蜇伤引起心肌炎的病理生理学机制尚未完全清楚，其潜在机制可能包括：蜂叮咬释放的蜂毒素具有心脏毒性，直接损伤心肌细胞，引起心肌变性、坏死和功能异常[12-13]；此外，蜂毒中的多肽和蛋白等致敏成分进入人体，其中透明质酸酶和磷脂酶等和体内IgE抗体结合激活肥大细胞，导致肥大细胞脱颗粒，释放的大量炎症介质激活免疫系统及炎症趋化细胞(单核巨噬细胞、淋巴细胞和中性粒细胞等)[14]。异常的免疫系统激活、过度的炎症趋化细胞活化和在组织器官中聚集对心肌细胞造成损伤。

本例患者予改善心肌能量代谢治疗后病情好转。诊断方面不足之处在于未能行心内膜心肌活检以确定心肌炎病变性质，限制于本医院检测仪器条件未能对蜂毒素血清学进行检测。