完善医疗保险监管体制的思考

周晓敏

【摘要】由于我国社会保障体系的特殊性，医疗保险在保障体系中占据的比重较大，因此必须要对医疗保险制定相应监管措施。随着国家不断增加对医疗保险的投入，医疗保险工作的内容也发生了一些变动，不仅对患者与医院治疗提出了新要求，也对医疗保险监管体制提出了新的挑战。

【关键词】医疗保险;监管体制;措施

一、医疗保险存在的问题和现状

（一）配套设施滞后

随着我国的医疗卫生改革不断落实，各种文件颁布、医疗保险机制的改革、医疗费用的调整等全面落实，但是由于政府补偿机制存在欠缺，加之国家财政由于特殊原因导致投入存在不足，医院为了保障自身的收益，增加收费项目等现象自然在医院时常发生。

（二）医疗费用超定额标准

随着医疗保险改革的不断深入，参保患者所需要承担的费用也在逐渐提升，从而导致了群众出现小病去诊所、大病去医院的情况。往往去医院就诊的都是重大疾病，需要进行检查的项目多、药物费用多，因此医疗费用超出定额标准的情况也越来越高。

（三）患者自费比例高

卫生改革的初衷是让群众享受低廉的价格或者优质的服务，但是随着科技的快速发展，各种先进的医疗设备与治疗手段也得以普遍应用，因此医疗费用与住院费用也在急剧上升。此外，随着各种重大疾病的增加，特殊药物的使用频率也在不断上升，费用也在上涨。此外，手术治疗以及各项检查的费用医保均不给予报销，因此大大地增加了病人自费的比例，对大部分参保患者都造成了较大的经济负担。

（四）增加纠纷与事故隐患

目前的医疗保险体系是通过医院作为参保人与医疗保险部门的沟通桥梁，此种体系引发了一个矛盾，医疗保险部门希望费用控制越低越好，参保人则希望提供的服务质量越高越好，这就导致了医院除了医疗服务之外还要充分协调医疗保险部门与参保人之间的矛盾。此外，医院还要应对社会道德、科技发展及自身需求之间的矛盾，由于群众生活水平的提升，医院的工作量急剧上升，同时多种矛盾集中在医院当中，增加了医院的纠纷与事故发生的概率与隐患。

二、完善医疗保险工作的策略措施

（一）顶层设计是有效监管的方向舵

党的十八大以来，以习总书记为核心的党中央高度重视医疗保障工作，作出了一系列的顶层设计，为新时代医保改革指明了方向。国家医保局的组建，破解了“九龙治水”的难题，形成了“一龙管水”的合力，有利于从源头处加强医保基金监管。

国家医保局在政策指引、体系建设、组织协调等方面已做了大量工作。成立网信工作领导小组，建设全国医保业务信息编码体系，规划构建以国家医保监控中心为总引擎，省局保监控为主阵地的“1+N”全国医保智能化监管新平台，省级平台与国家平台标准一致、流程一致、接口一致、管理一致。医保智能监管的发展步伐将持续加快，改革的红利将逐步显现。

（二）标准化是有效监管的根本保障

一直以来，医保难监管根本原因之一就在于人员、医药、医疗信息无标准、不透明。因此，信息的标准化成为医保管理最基础也是最核心的工作。标准是规范性文件之一。其定义是为了在一定的范围内获得最佳秩序，经协商一致制定并由公认机构批准，共同使用的和重复使用的一种规范性文件。标准化是现代社会进步的基本要素。

习总书记指出，我国将积极实施标准化战略，以标准助力创新发展、协调发展、绿色发展、开放发展、共享发展。自我国建立医疗保障制度20多年以来，仍然未能建立完善的标准体系，严重制约了医疗保障的监管，难以适应医疗保障的现代治理需要。建立全国统一的医疗保障基础共性标准，形成全国医疗保障系统共建共享、相关部门单位衔接交换的“通用语言”迫在眉睫。

（三）新技术应用是有效监管的催化剂

随着经济社会的发展，新技术得到广泛应用。通过应用云平台，进行数据集中和集约化建设;应用深度学习，自动识别和分析医保业务产生的文字、图像数据，在海量数据中挖掘可疑行为，精准识别隐藏的违规、欺诈、骗保问题，精确定位异常场景，为医保反欺诈提供依据;应用数据建模，为医保政策制定提供科学依据;应用人臉识别，杜绝人卡不符，防止冒用盗刷。

比如，四川成都通过建立一个数据中心，完善八大基础数据库，采用宏观、微观两个维度近400项规则引擎，对全市1000多家医院、药店、医保经办机构三个机构、医师参保人两类人员进行实时在线监控及运行分析，取得了良好的效果。江苏东台对全市近500家协议管理药店建设统一的进销存管理、药品追溯平台、深眸摄像监控和监管指挥中心，既提升了协议管理药店信息化水平，又解决了药品映射问题;对销售药品的电子监管码进行追溯，验明正身，村绝重复销售;通过进销存数据集中管理，有效遏制药品回流;引入人脸识别技术，对持卡人进行信息识别存储和分析，既可实现脱卡支付方便参保人，又可采集生物信息，提供监管效率。

协议管理药店和持卡人的购销药行为对医保人来说全程“透明”，医保基金使用率明显降低，监管的压力明显减轻。以大数据对医保支付方式改革的支持为例，可以通过大数据对药品名称、生产单位、使用量、价格等进行分析，从而为药品支付标准的制定提供数据和技术支撑，实现对不同药品区别定价。

（四）信息安全是有效监管的基本要求

有了统一的标准体系，技术实现就不存在问题，需要重点关注的仍是数据安全。医保数据涉及公民个人的隐私，安全体系还不健全，数据泄露事件层出不穷，现状令人担忧。并且随着数据规模增长，数据链条变长，数据来源多样化，数据流动性也在增强，数据安全防护的难度呈指数量级增加，个人信息泄露的风险加大，传统的安全控制措施面临严峻挑战。我们既不能因噎废食，又不能违规滥用、泄露数据。只有建章立制，明确保密责任，加强权限管理，建立防篡改、防泄露、防攻击、防丢失等安全防护体系，切实保障参保人员医疗医保信息安全。

三、结论

综上所述，医疗保险监管体制是保障我国医患关系的重要手段。目前的医疗保险监管体制存在一定的问题，随着医疗保险改革的不断深入，其逐渐无法满足实际需求。因此，相关部门应对当下的问题给予足够的重视，积极采取措施，比如构建完善的管理制度、提升医务人员的医疗保险知识、强化收费管理、提升医疗质量、建立完善的沟通平台等，不断完善医疗保险的监管机制。