囤积障碍的概念界定、诊断测量及机制干预

徐小雨

摘 要 囤积倾向是个体是过度收集、难以丢弃无用的物品的个体行为，是囤积障碍的核心症状。囤积障碍是近年才从DSM-V的强迫障碍中独立出来的精神障碍，但目前我国还未将囤积障碍作为独立的精神障碍对个体进行诊断。本文从囤积倾向的人格根源进行分析，介绍囤积障碍的诊断标准和相关研究，并阐述国外运用于囤积障碍的相关心理干预方法和技术，为未来我国建立囤积障碍相应的诊断标准和囤积障碍的治疗提供参考和借鉴。

关键词 囤积障碍;人格根源;诊断研究;心理干预

分类号 B846

DOI： 10.16842/j.cnki.issn2095-5588.2020.07.007

1 囤积的概念界定

关于囤积，Freud（1908）认为金钱的囤积是一种象征性的表达。Chu（2018）认为囤积是一种极端的心理形式归属感。囤积被定义为个体对于想要获取的东西不可节制，并将自身的安全感建立在囤积物品上，存在“囤积心向”。囤积行为主要表现为，过度获取但不能丢弃大量无价值的物品，居所堆满物品。Frost和Gross（1993）首次认为“囤积”是一种病态的适应性行为。

囤积会给个体及其社会有关成员带来负面影响并对个体健康和安全产生严重威胁 （Tolin， Frost， Steketee， Gray， & Fitch， 2008），个体行为和心理功能会受到损害（Frost & Hartl， 1996）。囤积会导致个人出现健康问题，日常社会功能受损、导致社会孤立，产生巨大的经济成本。对有囤积问题的个人及其家庭成员进行的大规模调查显示，囤积与身体健康不良、社会服务参与和严重的职业损害有关（Frost， Steketee， & Williams， 2000）。囤积累积的杂乱会造成公共安全问题，如坠落、火灾和卫生问题的风险，威胁到囤积的个人和周围社区的健康、安全和生活质量（Tolin，Frost， Steketee， Gray， & Fitch， 2008）。对个体囤积行为亟需关注和重视。

2 囤积障碍的诊断与测量

2.1 囤积障碍的诊断标准

囤积障碍（Hoarding Disorder）是一种认知行为发展障碍。其特点是获得免费和不需要购买的物品（American Psychiatric Association， 2013），强迫性购买或过度获得物品（Frost， Rosenfield， Steketee， & Tolin， 2013）。以前研究者认为囤积是强迫症的一个症状或子类（Saxena et al.， 2004）。但许多有关强迫症的因素分析研究发现，囤积独立于强迫观念和强迫行为（Grisham， Brown， Liverant， & Campbell-Sills， 2005）。2013年，美国精神疾病诊断与统计手册第五版（DSM-5）将囤积障碍从强迫症中独立出来，确立为一种新型的精神疾病。将囤积障碍定义为一种不是由其他已知疾病导致的，因知觉到储藏物品的需要而难以丢弃或难与物品分离并由此导致的一系列的心理和行为障碍的精神疾病。《精神障碍统计手册》第五版确定的诊断标准包括： （a）难以放弃财产，无论其价值如何; （b）保存与丢弃物品伴随着痛苦; （c）物品堆积堵塞个体活动和生活区; （d）物品囤积造成个体临床严重痛苦或受损; （e）非其他生理疾病或精神疾病导致囤积物品（American Psychiatric Association， 2013）。囤积障碍个体在青少年群体中的比例为2%（Ivanov et al.， 2013）， 在成人中的比例为2～5%（Cath， Nizar， Boomsma， & Mathews， 2017），其中在老年人群体里，囤积障碍个体更为普遍。由于他们缺乏对囤积障碍的认识和重视，因此难以寻求他人帮助或心理治疗。Pushkarskaya等人（2017）对巴西、 西班牙、 日本、 英国地区的囤积障碍人群进行了跨文化研究，结果表明， 囤积障碍的严重程度和核心特征， 以及与此相关的认知和行为特征，在不同的文化背景下基本相同。囤积障碍对个体的生活领域产生重大影响，  包括日常行为、  人际关系和职业（Grisham， Steketee， & Frost， 2008）， 也给社会带来了重大的公共安全和公共卫生的挑战（Subramaniam， Abdin， Vaingankar， Picco， & Chong， 2014）。

2.2 囤积障碍的测量工具

目前对囤积障碍个体，可以采用杂波图像评级量表（Clutter Image Rating scale， CIR）（Frost， Steketee， Tolin， & Renaud， 2008）、日常生活活动囤积量表（Activities of Daily Living for Hoarding scale， ADL-H）和囤积量表修订版（Saving Inventory-Revised， SI-R） 进行测量（Frost， Hristova， Steketee， & Tolin， 2013）。CIR是一种自我报告的、图像化的杂波测量方法，回避了与不准确或含糊的口头报告相关的问题，能够快速测量个人囤积对日常功能的影响。量表包含三组照片，每组分别代表着家中的房间：客厅、卧室和厨房。每组九张照片，采用九点评级，最整洁计为1，最杂乱计为9。CIR使用平均复合评分（三个房间的平均值）来量化家中的杂乱程度。4分或以上囤积行为严重， 应引起临床关注（Frost et al.， 2008）。

ADL-H（Activities of Daily Living for Hoarding scale）是由15个项目组成的自我报告量表，用于评估个体日常生活活动的能力。可以通过量表让个体判断或陈述来解释语境中的ADL-H评分。囤积物品的等级从1到5，分数越高，说明物品对个体造成的影响和损害越大。如果一个高分的囤积患者没有囤积症状，可能是家庭其他成员的囤积行为，给个体带来了损害（Frost et al.， 2013）。量表既有自我报告，也有医生评级，包含丢弃困难、过度获取、杂乱、损伤和窘迫的程度。每项评分从0分到8分，分數越高表示严重程度越高。丢弃困难和杂乱的评分大于等于4分，以及损伤或窘迫的评分大于等于4分，表示个体患有囤积障碍（Tolin， Frost， & Steketee， 2010）。

SI-R（Saving Inventory-Revised）是最广泛使用的囤积障碍的自我报告量表之一，包含难以丢弃、杂乱、过度获取三个维度共23个项目。量表0到4级评分，分数越高，表明囤积的严重程度越高。项目得分相加总分高于41，说明个体存在囤积障碍。SI-R关注症状较多，关于囤积对个人的影响的信息呈现较少（Frost & Hristova， 2011），因此与其他量表结合使用效果较好。囤积障碍的结构化访谈（Structured Interview for Hoarding Disorder）可以解决诊断不全面的量表问题。结构化访谈具有灵活性，与DSM-5的囤积障碍标准非常接近，通过对囤积障碍个体进行综合评估，确定是否存在囤积障碍（Nordsletten et al.， 2013）。

3 囤积障碍的产生机制及干预

3.1 囤积障碍的产生机制及人格根源

对于囤积的产生机制，目前研究者提出了认知行为、生物进化等模型和自我认同动机理论，囤积模型及理论涉及一系列影响囤积行为的不同因素， 包括记忆问题、 避免浪费和审美考虑（Frost， Steketee， Tolin， Sinopoli， & Ruby， 2015）。国内对囤积行为研究较少，近几年国外关于囤积障碍的相关研究较多，主要是从囤积障碍的产生、囤积障碍与其他神经症的联系、囤积障碍患者的认知和决策能力以及特定行为进行研究。关于囤积障碍的产生原因，研究者发现囤积障碍具有遗传性（Steketee & Frost， 2006），也可能与个体的早期经历有关，如创伤及应激性生活事件（Tolin et al.， 2010）。消极的早期发展因素可能会影响囤积障碍个体感知与财产相关的方式，从而用财产帮助他们体验安全感。女性相较于男性更有可能表现出囤积障碍（Neave， Jackson， Saxton， & Hnekopp， 2015）。

3.1.1 囤积障碍产生的人格机制

对于囤积行为的人格根源，弗洛伊德和弗洛姆分别在自己的精神分析理论和人本主义精神分析理论中进行了解释。

弗洛伊德通过精神分析理论来划分人格发展阶段。他认为囤积行为是1～3岁幼儿肛门期时人格发展失败的结果。在肛门期，幼儿的主要性欲区从口腔转移到肛门。此时，外界对幼儿有所要求，对幼儿的大小便训练会引起幼儿的拒绝和反抗，可能导致肛门期的固着，并表现出“肛门期-滞留型”人格特质。有此类人格的个体倾向于收藏、占有和保存各种物品，进而产生囤积倾向和囤积行为（Freud， 1908）。

弗洛姆的人本主义精神分析理论对囤积行为的人格根源做出了解释。他认为人格是人在一定处境下满足这些需要的方式以及一些相对稳定的情感倾向。一类是生产型人格，是成熟健康的人格; 一类是非生产型人格， 属于病态异化的人格。 包括接受型、 剥削型、 囤积型和市场型。 囤积型人格的个体对于自己之外的东西没有兴趣， 安全感建立在囤积的基础上， 把消费、 花钱看作是威胁。 目的是防止自己的钱财流失出去， 提高对外界事物的警惕， 防止自己的物品丢失（Fromm， 1947）。

囤积行为与人格存在相关性。已有研究发现，部分人格特质会预测囤积行为的产生，如完美主义。责任心和外向性与囤积行为呈负相关，神经质与囤积行为呈正相关。国内外近年来对囤积和人格的关系研究较少，大多集中于强迫症患者的人格研究。研究发现强迫症患者的神经质水平显著高于对照组，外向性和随和性水平也显著低于对照组（Bienvenu et al.， 2004; Samuels et al.， 2000）， 未将囤积行为从强迫症中分离出来进行独立的研究。LaSalle-Ricci等人（2006）研究了囤积与大五人格的关系，发现责任心和外向性是囤积严重程度的显著预测因子。

与焦虑、消极情感和抑郁有关。囤积患者长期以来表现出与完美主义和优柔寡断相关的人格特征（Dozier & Ayers， 2017）。Muroff等人（2014）发现，高水平的完美主义会影响囤积障碍患者的治疗结果，完美主义和囤积行为之间存在着强烈的相关性（Martinelli， Chasson， Wetterneck， Hart， & Bjrgvinsson， 2014）。个体拥有的物品中的拟人性是囤积行为的最佳预测因素（Burgess， Graves， & Frost， 2018）。囤积患者由于害怕做出错误的选择，无法对他们的物品做出决定，不做任何选择或默认保留物品。

3.1.2 囤积障碍产生的情绪机制

生物进化模型认为囤积是一种适应性行为，确保个体拥有足够的资源和安全的环境。更广泛研究的一个核心因素是对财产形成强烈情感依恋的倾向（Kellett & Holden， 2013）。囤积者对物品存在两种情感依恋：“超意识”和“财产作为安全信号”。“超意识”状态下，财产被视为自我的一部分。“财产作为安全信号”状态下，财产代表安全环境，是舒适和安全的来源（Frost & Hartl， 1996）。 囤积者依靠物品来调节情绪， 认为财产是情绪健康的重要组成部分（Phung， Moulding， Taylor， & Nedeljkovic， 2015），有些人在丢弃物品时会表现出极端的情绪反应，这种对财产的情感依恋是囤积的决定性特征。

对囤积障碍患者的情绪研究发现，囤积障碍患者的依恋相关焦虑、 回避均高于健康个体， 情绪调节困难， 情绪恢复速度较慢（Grisham， Martyn， Kerin， Baldwin， & Norberg， 2018）。Neave等人（2016）发现焦虑依恋是非临床样本中囤积行为和认知的重要预测因子，强烈的情感经验也对维持囤积行为有积极作用（Ayers， Castriotta， Dozier， Espejo， & Porter， 2014）。囤积障碍患者为了避免负面情绪本身和负面情绪导致的自我批评，会通过囤積和保护财产来减少负面情绪（Chou et al.， 2018），激发囤积行为。感知到的管理和应对负面情绪的能力可能最有助于抵消囤积障碍患者为避免负面情绪而进行囤积行为的倾向。

大部分对囤积障碍的研究集中在个体的物理囤积方面，而Sweeten等人（2018）开始关注到个体的数据囤积障碍。他们发现数字囤积行为和物理囤积行为之间存在明显的相关。数据囤积障碍是个体在积累和删除数字信息方面存在困难。个体往往对他们积累的数据量感到惊讶，但仍然无法丢弃或删除数据信息。过量的数据对生产力产生负面影响，减缓了任务的完成，加剧压力和焦虑的情绪。

3.1.3 囤积障碍产生的神经机制

在关于囤积障碍的脑机制方面，研究发现，囤积障碍个体的腹内侧前额叶皮层、前扣带皮层等脑区的活动异常（Frost & Gross， 1993）。囤积障碍个体在前扣带回和相关的正面和中间区域中存在机能障碍。背侧前扣带回具有与内侧前额结构的连接，被认为具有参与决策，错误监控和奖励学习的功能。腹侧前扣带回，关于边缘结构的连接，被认为具有刺激赋予情感和动机性和经验的功能（Bush， Luu， & Posner， 2000）。功能磁共振成像（fMRI）数据表明，囤积障碍可能与中央前回和额上回的功能障碍、参与运动控制的脑区和复杂行为有关（Mataix-Cols et al.， 2004）。囤积障碍与其他神经症有关联性。精神分裂症的症状与囤积症状相关（Weintraub， Brown， & Timpano， 2018），囤积症状对精神病谱系障碍患者的影响在5.6%（Novara， Bottesi， Dorz， & Sanavio， 2016）和47%（Chiu， Chong， & Lau， 2003）之间。近四分之三的囤积障碍个体同时患有焦虑症（Frost et al.， 2015）。与囤积障碍常见的共患病主要包括抑郁障碍、社交焦虑、广泛性焦虑症和注意力缺乏性高活动障碍（Frost， Steketee， & Tolin， 2015; Hacker et al.， 2016）。

3.1.4 囤积障碍产生的认知机制

Frost和Hartl（1996）提出了囤积的认知行为模型用来解释囤积行为。模型包含行为、情感和认知处理成分以及脆弱性因素，认为囤积是由四个因素引起的复杂行为：（a）行为避免;（b）关于财产的虚假信仰;（c）形成情感附件的困难;（d）问题处理信息。生物进化模型认为囤积是一种适应性行为，确保个体拥有足够的资源和安全的环境。Pierce、Kostova和Dirks（2003）在自我认同动机理论中提出，囤积者对财产的情感依附反映在心理归属的动机中。自我认同动机被描述为一种三重动力：界定自己，向他人表达自我认同，以及在时间上保持自我的连续性。通过这种连续性，人们从心理上依附于物体并融入自我。

关于囤积障碍患者的主观认知功能，研究发现，囤积障碍与有共同注意缺陷的多动障碍（ADHD）显著相关（Frost， Steketee， & Tolin， 2011; Sheppard et al.， 2010），囤积障碍患者的主观认知功能障碍水平较高。囤积障碍患者的注意能力缺陷比强迫症患者和健康个体更严重（Moshier et al.， 2016）。Tolin（2018）进一步证明了囤积障碍患者存在认知缺陷的可能性，他通过对囤积障碍患者认知功能研究发现，囤积障碍患者症状程度与其认知功能障碍程度存在显著正相关。对于囤积障碍患者的决策能力，研究发现，有囤积障碍的人，存在决策问题，一直遵循明确的基于价值的决策规则，不会根据风险反馈修改对事件的决策策略（Pushkarskaya， Tolin， Henick， Levy， & Pittenger， 2018）。健康的个体趋向于一种复合策略，在最大化期望值和最小化风险之间平衡决策。相比之下，患有囤积障碍个体是为了最大化预期价值而做出决策，不受风险的影响（Pushkarskaya et al.， 2017），他们的认知成本由于注意力缺陷造成持续的认知过载，影响决策能力（Hacker et al.， 2016）。

3.2 囤积障碍的干预技术

在独立出来之前，在强迫症类别下对囤积障碍的治疗主要是通过接触和反应预防（ERP）（Mataix-Cols， Marks， Greist， Kobak， & Baer， 2002）或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）（Mataix-Cols， Rauch， Manzo， Jenike， & Baer， 1999）。然而， 研究发现， 有囤积症状的强迫症患者对ERP、 SSRIs或两者结合的反应的可能性约为50%（Bloch et al.， 2014）。ERP相关的传统治疗依从性差，推动了针对囤积障碍的认知行为疗法（CBT）的发展（Steketee & Frost， 2006）。CBT可以减少患者约25%～30%的囤积症状（Muroff， Steketee， Bratiotis， & Ross， 2012）。

3.2.1 个体认知行为疗法（I-CBT）

囤积障碍的心理疗法主要是基于认知行为模型，包括暴露于分类和分类的程序元素;心理教育、目标设置、认知挑战和重组以及各种作业任务。I-CBT疗法对于囤积障碍的方案有六个部分：囤積的心理教育、培训决策、组织、暴露、认知重建和家访（Steketee & Tolin， 2011），并对治疗内容中认知、情感和行为成分进行治疗目标的设立。目前对于个体认知行为疗法（I-CBT）治疗囤积症的长期疗效的研究结果不一致。Tolin等人（2015）对囤积障碍个体进行认知行为治疗，发现在个体和群体两种情况下，认知行为治疗对降低整体囤积严重程度都是非常有效的，可以减少患者约25%～30%的囤积症状（Muroff et al.， 2012）。虽然CBT对囤积障碍的治疗可以有效缓解症状，但只有35%的参与者报告临床有明显的变化，长期接受心理干预的囤积障碍患者在治疗结束时报告的症状比短期接受心理干预的囤积障碍患者要轻。由于I-CBT对囤积障碍的效果保留率远不理想，只能通过延长治疗时间来维持症状或改善症状（Muroff， Steketee， Himle， & Frost， 2010）。由于之前囤积症状被认为是强迫症（OCD）的症状维度，研究者使用了基于暴露的I-CBT作为强迫症囤积症状的经验性支持治疗方法。然而研究发现与其他强迫症症状维度相比，这种方法产生的治疗效果较差（Abramowitz， Franklin， Schwartz， & Furr， 2003）。

3.2.2 團体认知行为疗法（G-CBT）

团体认知行为疗法（G-CBT）可能是比个体认知行为疗法（I-CBT）的成本效益更高的方案。G-CBT相对于I-CBT增加对囤积障碍患者更有针对性的推理和自我认同，可以有效减少个体羞耻感、自责、隔离，提供社会支持（Rodriguez et al.， 2016），改善囤积障碍患者的共同抑郁和焦虑症状。G-CBT可以作为囤积障碍干预手段的首选，对非获取行为的分级暴露，以及在分类、丢弃和认知重组方面的培训（Tolin， Frost， Steketee， & Muroff， 2015），其治疗效果会维持到后期对患者的随访阶段（Ivanov et al.， 2018）。集体认知行为疗法可以使患者逐渐恢复社会化，打破孤立。对卫生和社会服务决策者来说，G-CBT也是一个更好的选择。

这对患者来说似乎是可以接受的，对囤积障碍的治疗效果也是有益的。G-CBT需要一项大规模随机对照试验来证明其效果，目前的研究支持了在社区一级实施G-CBT的有效性和可行性，但G-CBT在囤积障碍患者中的应用还需要对G-CBT进行进一步的评估和完善（O'Connor et al.， 2018）。由于囤积障碍的复杂性和普遍性，需要一种更创新，成本效益更高的治疗方法，为囤积障碍个体提供更多支持。

3.2.3 “混合”治疗（BCBT）

“混合”疗法是面对面治疗和在线治疗的结合，是一种成本效益高、易于获取的长期治疗形式，可以将两种治疗格式的优点结合起来。患者在进行面对面治疗和在线治疗均有局限性。在线治疗有显著的治疗效果，但患者感受同理心和融洽程度较小，而面对面治疗可以提供患者个性化治疗（Schmalisch， Bratiotis， & Muroff， 2010），弥补了在线治疗的不足。对于患有囤积障碍的人，BCBT可以给增加个体的治疗参与感，减少囤积障碍中常见的社会孤立感（Richards & Simpson， 2015）。以一种基于面对面会谈的在线CBT治疗形式的 BCBT“混合”治疗可以提高治疗的质量、数量和结果，维持治疗的进展，产生持续的治疗效果（Fitzpatrick， Nedeljkovic， Abbott， Kyrios， & Moulding， 2018）。

4 研究与展望

目前，我国还未将囤积障碍作为精神障碍独立出来，囤积障碍的产生机制和影响因素还不清楚，这种现状会导致囤积障碍不能被明确诊断，不利于个案的概念化，从而导致治疗方案和治疗效果评估的不明确。DSM-5关于囤积障碍的诊断标准较为模糊，是否适合我国个体囤积障碍诊断还存在争议。未来应继续深入对囤积障碍产生机制的研究，对我国囤积障碍诊断标准应依据本土化情况进行制定。传统ERP相关的依从性差和适度的治疗结果，使得囤积障碍的治疗技术还以认知行为疗法为主，但认知行为疗法存在不确定性和局限性，如无法长期解决囤积障碍患者的持续囤积行为，治疗效果保留率不理想。未来可以继续通过对囤积障碍患者的临床研究，对新型治疗技术进行评估，对认知行为疗法的形式进行改进，规范囤积障碍的干预和治疗，增强对囤积障碍患者的治疗效果。

参考文献

Abramowitz， J. S.， Franklin， M. E.， Schwartz， S. A.， & Furr， J. M. （2003）. Symptom presentation and outcome of cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology， 71（6）， 1049-1057.

American Psychiatric Association. （2013）. Diagnostic and statistical manual of mental disorders （5th ed.）.Washington， DC： American Psychiatric Association.

Ayers， C. R.， Castriotta， N.， Dozier， M. E.， Espejo， E. P.， & Porter， B. （2014）. Behavioral and experiential avoidance in patients with hoarding disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry， 45（3）， 408-414.

Bienvenu， O. J.， Samuels， J. F.， Costa， P. T.， Reti， I. M.， Eaton， W. W.， & Nestadt， G. （2004）. Anxiety and depressive disorders and the five-factor model of personality： A higher-and lower-order personality trait investigation in a community sample. Depression and Anxiety， 20（2）， 92-97.

Bloch， M. H.， Bartley， C. A.， Zipperer， L.， Jakubovski， E.， Landeros-Weisenberger， A.， Pittenger， C.， & Leckman， J. F. （2014）. Meta-analysis： Hoarding symptoms associated with poor treatment outcome in obsessive-compulsive disorder. Molecular Psychiatry， 19（9）， 1025-1030.

Burgess， A. M.， Graves， L. M.， & Frost， R. O. （2018）. My possessions need me： Anthropomorphism and hoarding. Scandinavian Journal of Psychology， 59（3）， 340-348.

Bush， G.， Luu， P.， & Posner， M. I. （2000）. Cognitive and emotional influences in anterior cingulate cortex. Trends in Cognitive Sciences， 4（6）， 215-222.

Cath， D. C.， Nizar， K.， Boomsma， D.， & Mathews， C. A. （2017）. Age-specific prevalence of hoarding and obsessive compulsive disorder： A population-based study. The American Journal of Geriatric Psychiatry， 25（3）， 245-255.

Chiu， S. N.， Chong， H. C.， & Lau， S. P. F. （2003）. Exploratory study of hoarding behaviour in Hong Kong. Hong Kong Journal of Psychiatry， 13（3）， 23-31.

Chou， C. Y.， Tsoh， J.， Vigil， O.， Bain， D.， Uhm， S. Y.， Howell， G.， ... & Komaiko， K. （2018）. Contributions of self-criticism and shame to hoarding. Psychiatry Research， 262， 488-493.

Chu， C. K. （2018）. Psychological ownership in hoarding. In J. Peck & S. Shu （Eds.）， Psychological ownership and consumer behavior （pp. 135-144）. Cham， Switzerland： Springer.

Dozier， M. E.， & Ayers， C. R. （2017）. The etiology of hoarding disorder： A review. Psychopathology， 50（5）， 291-296.

Fitzpatrick， M.， Nedeljkovic， M.， Abbott， J. A.， Kyrios， M.， & Moulding， R. （2018）. “Blended” therapy： The development and pilot evaluation of an internet-facilitated cognitive behavioral intervention to supplement face-to-face therapy for hoarding disorder. Internet Interventions， 12， 16-25.

Fromm. E. （1947）. Man for himself： An inyuiry info the psychology of ethics. New York： Rinehart.

Freud， S. （1908）. Character and anal eroticism. In E. Jones （Ed.）， Sigmund Freud： Collected papers （pp. 45-50）. New York： Basic Books

Frost， R. O.， & Gross， R. C. （1993）. The hoarding of possessions. Behaviour Research and Therapy， 31（4）， 367-381.

Frost， R. O.， & Hartl， T. L. （1996）. A cognitive-behavioral model of compulsive hoarding. Behaviour Research and Therapy， 34（4）， 341-350.

Frost， R. O.， & Hristova， V. （2011）. Assessment of hoarding. Journal of Clinical Psychology， 67（5）， 456-466.

Frost， R. O.， Hristova， V.， Steketee， G.， & Tolin， D. F. （2013）. Activities of daily living scale in hoarding disorder. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders， 2（2）， 85-90.

Frost， R. O.， Rosenfield， E.， Steketee， G.， & Tolin， D. F. （2013）. An examination of excessive acquisition in hoarding disorder. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders， 2（3）， 338-345.

LaSalle-Ricci， V. H.， Arnkoff， D. B.， Glass， C. R.， Crawley， S. A.， Ronquillo， J. G.， & Murphy， D. L. （2006）. The hoarding dimension of OCD： Psychological comorbidity and the five-factor personality model. Behaviour Research and Therapy， 44（10）， 1503-1512.

Martinelli， M.， Chasson， G. S.， Wetterneck， C. T.， Hart， J. M.， & Bjrgvinsson， T. （2014）. Perfectionism dimensions as predictors of symptom dimensions of obsessive-compulsive disorder. Bulletin of the Menninger Clinic， 78（2）， 140-159.

Mataix-Cols， D.， Marks， I. M.， Greist， J. H.， Kobak， K. A.， & Baer， L. （2002）. Obsessive-compulsive symptom dimensions as predictors of compliance with and response to behaviour therapy： Results from a controlled trial. Psychotherapy and Psychosomatics， 71（5）， 255-262.

Mataix-Cols， D.， Rauch， S. L.， Manzo， P. A.， Jenike， M. A.， & Baer， L. （1999）. Use of factor-analyzed symptom dimensions to predict outcome with serotonin reuptake inhibitors and placebo in the treatment of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry， 156（9）， 1409-1416.

Mataix-Cols， D.， Wooderson， S.， Lawrence， N.， Brammer， M. J.， Speckens， A.， & Phillips， M. L. （2004）. Distinct neural correlates of washing， checking， and hoarding symptom dimensions in obsessive-compulsive disorder. Archives of General Psychiatry， 61（6）， 564-576.

Moshier， S. J.， Wootton， B. M.， Bragdon， L. B.， Tolin， D. F.， Davis， E.， DiMauro， J.， & Diefenbach， G. J. （2016）. The relationship between self-reported and objective neuropsychological impairments in patients with hoarding disorder. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders， 9， 9-15.

Muroff， J.， Steketee， G.， Bratiotis， C.， & Ross， A. （2012）. Group cognitive and behavioral therapy and bibliotherapy for hoarding： A pilot trial. Depression and Anxiety， 29（7）， 597-604.

Muroff， J.， Steketee， G.， Frost， R. O.， & Tolin， D. F. （2014）. Cognitive behavior therapy for hoarding disorder： Follow-up findings and predictors of outcome. Depression and Anxiety， 31（12）， 964-971.

Muroff， J.， Steketee， G.， Himle， J.， & Frost， R. （2010）. Delivery of internet treatment for compulsive hoarding （DITCH）. Behaviour Research and Therapy， 48（1）， 79-85.

Neave， N.， Jackson， R.， Saxton， T.， & Hnekopp， J. （2015）. The influence of anthropomorphic tendencies on human hoarding behaviours. Personality and Individual Differences， 72， 214-219.

Neave， N.， Tyson， H.， McInnes， L.， & Hamilton， C. （2016）. The role of attachment style and anthropomorphism in predicting hoarding behaviours in a non-clinical sample. Personality and Individual Differences， 99， 33-37.

Nordsletten， A. E.， De La Cruz， L. F.， Pertusa， A.， Reichenberg， A.， Hatch， S. L.， & Mataix-Cols， D. （2013）. The Structured Interview for Hoarding Disorder （SIHD）： Development， usage and further validation. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders， 2（3）， 346-350.

Novara， C.， Bottesi， G.， Dorz， S.， & Sanavio， E. （2016）. Hoarding symptoms are not exclusive to hoarders. Frontiers in Psychology， 7， 1742.

O'Connor， K.， Bodryzlova， Y.， Audet， J. S.， Koszegi， N.， Bergeron， K.， & Guitard， A. （2018）. Group cognitive-behavioural treatment with long-term follow-up and targeting self-identity for hoarding disorder： An open trial. Clinical Psychology & Psychotherapy， 25（5）， 701-709.

Phung， P. J.， Moulding， R.， Taylor， J. K.， & Nedeljkovic， M. （2015）. Emotional regulation， attachment to possessions and hoarding symptoms. Scandinavian Journal of Psychology， 56（5）， 573-581.

Pierce， J. L.， Kostova， T.， & Dirks， K. T. （2003）. The state of psychological ownership： Integrating and extending a century of research. Review of General Psychology， 7（1）， 84-107.

Pushkarskaya， H.， Tolin， D. F.， Henick， D.， Levy， I.， & Pittenger， C. （2018）. Unbending mind： Individuals with hoarding disorder do not modify decision strategy in response to feedback under risk. Psychiatry Research， 259， 506-513.

Pushkarskaya， H.， Tolin， D.， Ruderman， L.， Henick， D.， Kelly， J. M.， Pittenger， C.， & Levy， I. （2017）. Value-based decision making under uncertainty in hoarding and obsessive-compulsive disorders. Psychiatry Research， 258， 305-315.

Richards， P.， & Simpson， S. （2015）. Beyond the therapeutic hour： an exploratory pilot study of using technology to enhance alliance and engagement within face-to-face psychotherapy. British Journal of Guidance & Counselling， 43（1）， 57-93.

Rodriguez， C. I.， Levinson， A.， Patel， S. R.， Rottier， K.， Zwerling， J.， Essock， S.， ... & Simpson， H. B. （2016）. Acceptability of treatments and services for individuals with hoarding behaviors. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders， 11， 1-8.

Samuels， J.， Nestadt， G.， Bienvenu， O. J.， Costa， P. T.， Riddle， M. A.， Liang， K. Y.， ... & Cullen， B. A. （2000）. Personality disorders and normal personality dimensions in obsessive-compulsive disorder. The British Journal of Psychiatry， 177（5）， 457-462.

Saxena， S.， Brody， A. L.， Maidment， K. M.， Smith， E. C.， Zohrabi， N.， Katz， E.， ... & Baxter Jr， L. R. （2004）. Cerebral glucose metabolism in obsessive-compulsive hoarding. American Journal of Psychiatry， 161（6）， 1038-1048.

Schmalisch， C. S.， Bratiotis， C.， & Muroff， J. （2010）. Processes in group cognitive and behavioral treatment for hoarding. Cognitive and Behavioral Practice， 17（4）， 414-425.

Sheppard， B.， Chavira， D.， Azzam， A.， Grados， M. A.， Umaa， P.， Garrido， H.， & Mathews， C. A. （2010）. ADHD prevalence and association with hoarding behaviors in childhood-onset OCD. Depression and Anxiety， 27（7）， 667-674.

Steketee， G.， & Frost， R. O. （2006）. Compulsive hoarding and acquiring. Oxford： Oxford University Press.

Steketee， G.， & Tolin， D. F. （2011）. Cognitive-behavioral therapy for hoarding in the context of contamination fears. Journal of Clinical Psychology， 67（5）， 485-496.

Subramaniam， M.， Abdin， E.， Vaingankar， J. A.， Picco， L.， & Chong， S. A. （2014）. Hoarding in an Asian population： Prevalence， correlates， disability and quality of life. Annals of the Academy of Medicine， Singapore， 43（11）， 535-543.

Sweeten， G.， Sillence， E.， & Neave， N. （2018）. Digital hoarding behaviours： Underlying motivations and potential negative consequences. Computers in Human Behavior， 85， 54-60.

Tolin， D. F.， Frost， R. O.， & Steketee， G. （2010）. A brief interview for assessing compulsive hoarding： The hoarding rating scale-interview. Psychiatry Research， 178（1）， 147-152.

Tolin， D. F.， Frost， R. O.， Steketee， G.， & Muroff， J. （2015）. Cognitive behavioral therapy for hoarding disorder： A meta-analysis. Depression and Anxiety， 32（3）， 158-166.

Tolin， D. F.， Frost， R. O.， Steketee， G.， Gray， K. D.， & Fitch， K. E. （2008）. The economic and social burden of compulsive hoarding. Psychiatry Research， 160（2）， 200-211.

Tolin， D. F.， Hallion， L. S.， Wootton， B. M.， Levy， H. C.， Billingsley， A. L.， Das， A.， ... & Stevens， M. C. （2018）. Subjective cognitive function in hoarding disorder. Psychiatry Research， 265， 215-220.

Weintraub， M. J.， Brown， C. A.， & Timpano， K. R. （2018）. The relationship between schizotypal traits and hoarding symptoms： An examination of symptom specificity and the role of perceived cognitive failures. Journal of Affective Disorders， 237， 10-17.