中国医患信任量表的跨性别测量等值性

张子睿 吕小康

摘 要 为了进一步验证中国医患信任量表的因子结构，并检验量表在不同性别的医方/患方之间的测量等值性，分别在医方和患方群体中选取3787和4502名被试，对其中的有效数据进行单组验证性因素分析和性别测量等值性检验。结果表明，中国医患信任量表（医方信任量表）的双因子结构模型和中国医患信任量表（患方现实性信任分量表、患方预设性信任分量表）的单因子结构模型均拟合良好，同时跨性别的形态等值、弱等值、强等值、严格等值模型均可接受。因此，中国医患信任量表的医方量表和患方量表均在不同性别组间具有测量等值性。

关键词 医患信任; 医患关系; 信任量表; 测量等值

分类号 B841.2

DOI： 10.16842/j.cnki.issn2095-5588.2020.07.002

1 引言

医患冲突问题已引起社会广泛关注，医闹、伤医甚至杀医事件的报道使医患关系进一步恶化。医患信任作为医患关系的核心特征之一，得到学界普遍关注。医患信任产生于社会互动过程，必然是双向的（汪新建，2017），既包括患方对医方的信任，也包括医方对患方的信任。因此，有关医患信任的研究通常基于医方和患方两个视角展开。

关于医患信任测量的研究，目前已取得较多成果。在患方对医方的信任测量研究中，主要包括医师信任量表（TPS）（Anderson & Dedrick， 1990）、 患者信任问卷（PTS）（Kao， Green， Zaslavsky， Koplan， & Cleary， 1998）、患者对医师的信任量表（PTTPS）（Leisen & Hyman， 2001）、 TMP（Hall， Camacho， Dugan， & Balkrishnan， 2002）、维克森林医师信任量表（WFPTS）（Hall et al.， 2002）及其中文修订版（董恩宏，鲍勇，2012）。而关于医方对患方的信任量表则比较少，主要是医师信任患方量表（PTPS）（Thom et al.， 2011）及其中文修订版（董照伦， 陈长香， 2016）。 吕小康等人（2019）基于医患信任特征、兼顾量表应用的针对性与普遍性、分别以医患双方为不同测量对象开发了中国医患信任量表，包括医方版和患方版的2个版本，共3个量表。

医患信任受到多方面因素的影响，包括人际层面、群际层面和文化层面（吕小康，朱振达，2016），尤其是在人际和群际层面中医患双方互动而形成的刻板印象、消极情绪、认同偏差等。就患方视角而言，汪新建和刘颖（2019）對医患信任的影响因素的研究结果表明，患方的性别、年龄、户口、婚姻状况等人口学变量以及互联网使用行为显著影响其对医方的信任水平; 潘静仪、赵静波和侯艳飞（2017）采用维克森林医师信任量表研究患者对医师的信任现况及影响因素，发现患者患病时间、对医患关系及状态的认知以及对医生服务满意度是医患信任的重要影响变量，但性别、年龄以及学历的影响并未达到显著性水平; 类似地，陈美林、汪文新、江舜杰和赵宇（2019）采用一般人际信任量表对患者家属的医患信任的调查结果表明，家属年龄、生活满意度以及月收入水平对医患信任具有显著影响，但性别的作用并不显著。就医方视角而言，患方对医生的信任水平受到医生的技术、沟通能力、服务态度等因素的影响（高楚蒙等，2016）。但目前关于医方对患方信任的研究甚少。

由此可见，已有研究大多只关注医患互动中产生的变量对医患信任的影响，而忽略医患双方本身的属性或个人特征在互动过程中所起的作用，或者只是将其作为控制变量，并未进行更深入一步的研究。根据进化论模型的观点，性别对个体的社会角色和社会行为有着重要影响（Eagly & Wood， 1999），Buchan， Croson和Solnick（2008）在一个投资游戏中发现，男性投资者相比于女性投资者而言，投出的金币更多，这表明男性的人际信任水平显著高于女性。在风险任务中，不同性别的信任者的信任给予差异显著（康廷虎，白学军，2012）。就大学生的人际信任而言，女生相比于男生更倾向于信任他人（陈永，张冉冉，2017）。在医患信任的研究中，不同性别的患方或医方的信任水平也可能不同。相对于高社会感知的患者而言，低社会感知的患者对医信任的影响因素是性别而不是经济收入（朱艳丽，2018）。男性患者和女性患者对“医生遵守法则和工作制度”“医生工作事业心”以及“医生不歧视患者”的认知存在显著差异（刘航宇等，2018）。

但正如前述的一些研究表明，性别对医患信任并不具有显著影响，结论不一致的原因是多方面的，如概念操作化的差异、研究对象的不同等等，而更为本质的原因，可能在于测量是否等值，即对医患信任的测量是否保证跨性别测量等值性。测量等值性是指观测变量和潜变量之间的关系在不同总体或同一总体不同组别间的测量模型等同性（任芬，刘俊良，房玉上，王孟成，2019），若未进行测量工具的测量等值性检验，则无法说明组间差异是由测量工具本身不等值造成还是差异确实存在，可以说检验测量等值性是组间差异比较的前提条件（魏修建，郑广文，2015）。因此，本研究拟检验中国医患信任量表的各个量表在不同性别的医方/患方中的测量等值性，旨在使医患信任的性别差异比较研究具有测量学意义。

2 方法

2.1 研究对象

采用方便抽样法收集问卷，医方样本主要来自贵州、上海、山西、天津、浙江、黑龙江6个省级行政单位下属的各级医院的医师，共发放问卷3787份，回收有效数据3191份，问卷回收率为84.26%。其中，医方男性958人（30.02%），女性2233人（69.98%）; 年龄在23～67岁之间，平均年龄34.97±7.78岁; 所在医疗机构等级为三级医院的有2489人（78.00%），二级医院655人（20.53%），一级医院47人（1.47%）。

患方样本来自中国大陆所有省、市、自治区，以方便抽样法共发放问卷4659份，回收有效数据4502份，问卷回收率为96.63%。其中，患方男性2009人（44.62%），女性2493人（55.38%）; 30岁以上的被试占73.43%，平均年龄37.85±10.43岁; 大多数被试受教育程度是高中/中专以上（72.70%）。

2.2 研究工具

本研究采用由吕小康等人（2020）编制的中国医患信任量表，包括医方版的1个量表和患方版的2个分量表。

中国医患信任量表（医方信任量表）共有8道题目，包括关系感知与防御心态两个因子，各有4道题目，均采用Likert 5点计分，1表示非常不认同，5表示非常认同，量表得分越高表明医方对患方信任程度越高。

中国医患信任量表（患方信任量表）由两个单维分量表构成。其中，患方现实性信任分量表共有13道题目，用以测量患方对具体医生的特殊信任水平; 患方预设性信任分量表共有9道题目，用以测量患方对医生群体的一般信任水平，无需最近有真实就诊行为。所有题目均采用Likert 5点计分，1表示非常不认同，5表示非常认同，量表得分越高表明患方对医方信任程度越高。其中，患方现实性信任分量表中的“医生”限最近一个月中最后一次就诊或陪同就诊时的门诊大夫或住院主治大夫。

2.3 数据分析

数据采用SPSS 25.0和Mplus 7.4进行分析。首先对量表的各项目得分进行Kolmogorov-Smirnov正态性检验以判断数据分布形态，进而选择模型估计方法。其次，分别进行总样本、男性样本与女性样本的单组验证性因素分析以检验量表因子结构在不同样本下的模型拟合程度，进而建立良好的单组基线模型，一般认为，模型拟合可接受的标准为RMSEA≤0.08，SRMR≤0.08，TLI≥0.90以及CFI≥0.90（Hu & Bentler， 1999）。最后，采用多组验证性因素分析检验各量表在不同性别之间的测量等值性。测量等值性包括四个方面的等值，分别为：形态等值，即检验潜变量的构成形态或模式在各组之间是否相同; 弱等值（单位等值），检验测量指标与因子之间的关系即因子负荷在各组之间是否等值; 强等值（尺度等值），即检验观测变量的截距在各组之间是否相等; 严格等值（误差方差等值），即检验误差方差在各组之间是否相等。因为卡方检验容易受到样本量的影响，所以通常采用模型拟合指数CFI、TLI的差异，即ΔCFI、 ΔTLI以及贝叶斯信息准则（BIC）来衡量测量等值性，当模型拟合指数差异小于或等于0.01以及贝叶斯信息准则数值减小时， 则认为等值模型可以接受（Cheung & Rensvold， 2002）。

3 结果

3.1 描述性统计

各量表所有项目的描述性统计分析结果见表1、表2、表3。Kolmogorov-Smirnov正态性检验结果显示，中国医患信任的三个量表中各个项目均存在显著的偏度与峰度，表明三个量表的各项目得分均为非正态分布数据，所以在Mplus中选择稳健极大似然估计法（MLM），可获得校正后的S-Bχ2统计量，以得到更精确的拟合指数和标准误（王孟成，2014）。

此外，本研究中的中国医患信任量表（医方信任量表）、中国医患信任量表（患方现实性信任分量表）以及中国医患信任量表（患方预设性信任分量表）的Cronbachs α分别为0.73、0.89以及0.75，可见各量表的内部一致性均表现良好。

3.2 单组验证性因素分析

各量表的单组验证性因素分析结果见表4。结果显示，中国医患信任量表（医方信任量表）的双因子结构与中国医患信任量表（患方现实性信任分量表）的单因子结构在总样本、男性样本与女性样本中均拟合良好。但中国医患信任量表（患方预设性信任分量表）的单因子结构在三组样本中拟合指数均欠佳。为此，根据修正指数对模型进行修正，经二次修正后的模型检验拟合指数均达到可接受的标准。因此，可对三个量表进行下一步的性别测量等值性检验。

3.3 测量等值性检验

3.3.1 中国医患信任量表（医方信任量表）

采用多组验证性因素分析对中国医患信任量表（医方信任量表）的性别等值性进行检验，结果见表5。首先，形态等值检验结果显示模型的各个拟合指数均符合标准，表明形态等值模型拟合良好，可进行下一步的分析。其次，弱等值检验结果显示，模型拟合指数差异ΔCFI<0.01，ΔTLI<0.02，存在中等差异，但并未表明存在确定的差异，无法拒绝等值性成立（任芬，刘俊良，房玉上，王孟成，2019）。同时贝叶斯信息准则数值减少，因此弱等值模型成立。第三，强等值检验结果显示，两个模型擬合指数差异均小于0.01，并且贝叶斯信息准则数值减少，因此强等值模型成立。最后，严格等值检验结果显示，ΔCFI<0.01，ΔTLI<0.02，存在中等差异，并未表明存在确定的差异，无法拒绝等值性成立，同时贝叶斯信息准则数值减少，因此严格等值模型成立。

3.3.2 中国医患信任量表（患方信任量表）

采用多组验证性因素分析对中国医患信任量表（患方现实性信任分量表、患方预设性信任分量表）的性别等值性进行检验，结果分别见表6、表7。

对于患方现实性信任分量表，首先，形态等值检验结果显示模型的各个拟合指数均符合标准，表明形态等值模型拟合良好，可进行下一步的分析。其次，弱等值检验结果显示，模型拟合指数差异ΔCFI<0.01，ΔTLI<0.01，并且贝叶斯信息准则数值减少，因此弱等值模型成立。然后，强等值检验结果显示，两个模型拟合指数差异均小于0.01，并且贝叶斯信息准则数值减少，因此强等值模型成立。最后，严格等值检验结果显示，两个模型拟合指数差异均小于0.01，同时贝叶斯信息准则数值减少，因此严格等值模型成立。

对于患方预设性信任分量表，首先，形态等值检验结果显示模型的各个拟合指数均符合标准，表明形态等值模型拟合良好，可进行下一步的分析。其次，弱等值检验结果显示，模型拟合指数差异ΔCFI<0.01，ΔTLI<0.02，存在中等差异，但并未表明存在确定的差异，无法拒绝等值性成立，且贝叶斯信息准则数值减少，因此弱等值模型成立。然后，强等值检验结果显示，两个模型拟合指数差异均小于0.01，并且贝叶斯信息准则数值减少，因此强等值模型成立。最后，严格等值检验结果显示，两个模型拟合指数差异均小于0.01，同时贝叶斯信息准则数值减少，因此严格等值模型成立。

4 讨论与结论

目前国内基于人际或群际视角对医患信任的影响因素的研究中，医方或患方本身特征对双方互动所起的作用未得到充分重视。之前的研究已表明，性别作为重要的个体属性，对一般人际信任以及医患情境下的信任均会产生显著性影响，但仍存在不一致的结论。这可能是由测量工具本身测量不等值造成，无法对得到的结果做出准确的解释。目前，我国对医患信任量表的性别测量等值性研究甚少，因此本研究进一步对中国医患信任量表的三个分量表在不同性别样本中的测量等值性进行了检验，可使运用该量表测量医患信任间的性别差异的研究结果解释变得更合理、更可靠。

单组验证性因素分析的结果显示，中国医患信任量表（医方信任量表）的双因子结构以及中国医患信任量表（患方现实性信任分量表、患方预设性信任分量表）的单因子结构在总样本、男性样本以及女性样本中均拟合良好，可作为进一步研究其性别测量等值性的基线模型。多组验证性因素分析结果表明中国医患信任量表测量的形态等值、弱等值、强等值以及严格等值模型均成立，即三个量表在不同性别的医生/患者中潜变量的构成形态、各项目的因子负荷、截距以及误差方差均相等，所以三个量表的跨性别测量等值性完全成立。由此可推断三个量表在不同性别的医生/患者间存在相同的参照点，其测量指标和潜在因子之间的关系在两组间具有相同的意义，即可对不同性别的医生/患者在对应的量表上做出的反应差异做出合理解释，结果体现的性别差异是实际存在而非由测量工具造成的，可进行性别组间比较。

本研究只局限于性别维度的测量等值性检验，医方或患方的其他特征属性是否对医患信任有着重要影响。例如受教育程度更高的患者，或许更能换位思考，理解医患双方的思维差异，及时缓解消极情绪，提高就医满意度，增强对医信任; 所在医院等级更高的医生，在医疗资源分布失衡的情况下，可能每天面临更多的患者，更易产生负性情绪，导致较低的对患信任。但无论结论正确与否，都只有在测量工具等值性成立的前提下，该结论才是可靠的。因此，未来研究还可以对不同受教育程度的患者、不同医院等级的医生进行测量等值性检验，以进一步确认量表的可靠性。

参考文献

陈美林， 汪文新， 江舜杰， 赵宇（2019）. 基于患者家属视角的医患信任及其影响因素研究. 医学研究生学报， 32（2）， 87-89.

陈永， 张冉冉（2017）. 人际信任在性别属性上的差异. 中国健康心理学杂志， 25（9）， 1375-1377.

董恩宏， 鲍勇（2012）. 维克森林医师信任量表中文修订版的信效度. 中国心理卫生杂志， 26（3）， 171-175.

董照伦， 陈长香（2016）. 医师信任患者量表中文版的效度和信度初步研究. 中国心理卫生杂志， 30（7）， 481-485.

高楚蒙， 王晓燕， 吕兆丰， 郭蕊， 刘兰秋， 杨佳， … 李一帆（2016）. 医方视角下的北京市三级医院医患信任影响因素研究. 医学与社会， 29（12）， 17-19.

康廷虎， 白学军（2012）. 任务类型和性别属性对人际信任的影响. 心理发展与教育， 28（5）， 456-462.

刘航宇， 段利忠， 刘賽娜， 殷丽丽， 张殷然， 张崇旭， … 卢奇（2018）. 不同性别人群非医疗技术服务影响因素认知差异研究——以呼和浩特市综合医院为例. 医学与哲学， 39（5A）， 44-46.

吕小康， 弥明迪， 余华冉， 王晖， 姜鹤， 何非（2020）. 中国医患信任量表的初步编制与信效度检验. 中国社会心理学评论， 18，61-80.

吕小康， 朱振达（2016）. 医患社会心态建设的社会心理学视角. 南京师大学报（社会科学版）， （2）， 110-116.

潘静仪， 赵静波， 侯艳飞（2017）. 患者对医师的信任现况及影响因素分析. 广东医学， 38（6）， 941-943.

任芬， 刘峻良， 房玉上， 王孟成（2019）. 流调中心抑郁量表在成人群体中的跨性别等值性. 中国临床心理学杂志， 27（5）， 973-977.

汪新建， 刘颖（2019）. 互联网使用行为对医患信任的影响：基于CFPS2016的分析. 西北师大学报（社会科学版）， 56（2）， 121-128.

汪新建（2017）. 医患信任建设的社会心理学分析框架. 中国社会心理学评论， （2）， 1-10.

王孟成（2014）. 潜变量建模与Mplus应用. 重庆： 重庆大学出版社.

魏修建， 郑广文（2015）. 测量不变性研究综述与理论框架. 系统工程， 33（3）， 64-71.

朱艳丽（2018）. 患者社会地位感知与对医信任： 差别性的影响因素. 中国社会心理学评论， （1）， 52-62.

Anderson， L. A.， &Dedrick， R. F.（1990）. Development of the trust in physician scale： A measure to assess interpersonal trust in patient-physician relationships. Psychological Reports， 67（Suppl.3）， 1091-1100.

Buchan， N. R.， Croson， R. T.， & Solnick， S.（2008）. Trust and gender： An examination of behavior and beliefs in the Investment Game. Journal of Economic Behavior & Organization， 68（3-4）， 466-476.

Cheung， G. W.， &Rensvold， R. B.（2002）. Evaluating goodnessoffit indexes for testing measurement invariance. Structural Equation Modeling， 9（2）， 233-255.

Eagly， A. H.， & Wood， W.（1999）. The origins of sex differences in human behavior： Evolved dispositions versus social roles. American Psychologist， 54（6）， 408-423.

Hall， M. A.， Camacho， F.， Dugan， E.， & Balkrishnan， R.（2002）. Trust in the medical profession： Conceptual and measurement issues. Health Services Research， 37（5）， 1419-1439.

Hall， M. A.， Zheng， B.， Dugan， E.， Camacho， F.， Kidd， K. E.， Mishra， A.， & Balkrishnan， R.（2002）. Measuring patients trust in their primary care providers. Medical Care Research and Review， 59（3）， 293-318.

Hu， L. T.， &Bentler， P. M.（1999）. Cutoff criteria for fit indexes in covariance structure analysis： Conventional criteria versus new alternatives. Structural Equation Modeling， 6（1）， 1-55.

Kao， A. C.， Green， D. C.， Zaslavsky， A. M.， Koplan， J. P.， & Cleary， P. D.（1998）. The relationship between method of physician payment and patient trust. JAMA， 280（19）， 1708-1714.

Leisen， B.， & Hyman， M. R.（2001）. An improved scale for assessing patients trust in their physician. Health Marketing Quarterly， 19（1）， 23-42.

Thom， D. H.， Wong， S. T.， Guzman， D.， Wu， A.， Penko， J.， Miaskowski， C.， & Kushel， M.（2011）. Physician trust in the patient： Development and validation of a new measure. The Annals of Family Medicine， 9（2）， 148-154.