椎旁神经阻滞复合全麻对肝癌患者围术期应激反应的影响

刘文斌 刘晶 张继青 李彩东 黄生辉

【摘 要】 目的：探讨椎旁神经阻滞复合全麻在围术期减轻患者应激反应的效果。方法：回顾性分析本院2018年10月至2019年10月择期行肝癌切除术的患者28例，按麻醉方案的不同分为两组，各14例。对照组行单纯全身麻醉，观察组行全身麻醉复合椎旁神经阻滞。观察两组麻醉诱导前（T0）、切皮后1h（T1）、术毕苏醒拔管（T2）、术后24h（T3）外周静脉血ACTH、Cor指标差异及血流动力学变化情况。结果：观察组T1、T2、T3时MAP和HR低于对照组（P<0.05）;与T0比较，两组T1、T2、T3时点Cor、ACTH均升高（P<0.05），且对照组高于观察组（P<0.05）。结论：椎旁神经阻滞复合全身麻醉在围术期血流动力学更稳定，可一定程度抑制应激反应。

【关键词】 椎旁神经阻滞;肝癌切除术;应激;免疫

文章编号：WHR2020034089

肝脏部分切除是现阶段治疗肝癌的主要方法，目前手术方式仍以传统的开腹为主，手术切口长、创伤大，伤害性刺激强，机体的应激和炎性反应重[1]。通过阻断伤害性刺激向中枢传导、减轻炎症反应的发生可以降低应激和免疫反应[2]。近年来，超声引导下的椎旁神经阻滞成为研究热点，具有操作简便、安全可靠等优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2018年10月至2019年10月择期行肝癌切除术的患者28例，按麻醉方案不同分为两组，各14例。纳入标准：均有典型的影像学表现;甲胎蛋白≥500ng/mL;肝功能Child-pugh分级为A或B级;美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅱ或Ⅲ级;代谢当量MET分级>4。排除标准：严重器官功能障碍者;患者不配合或合并精神症状者;穿刺节段有严重脊柱畸形或实施过手术者;穿刺部位感染者;围术期使用免疫抑制剂者。本研究已获本院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。两组患者一般资料可比较（P>0.05）。见表1。

1.2 麻醉方法

麻醉方法：两组患者术前均禁饮禁食8h，入室后行常规心电图、有创动脉血压和血氧饱和度、脑电双频指数（BIS）监测。

对照组行静吸复合全麻，患者给予咪唑安定0.03mg/kg，舒芬太尼0.2g/kg，丙泊酚1～2mg/kg，顺阿曲库铵0.15～0.2mg/kg依次缓慢静推。肌松完善后在可视喉镜下行气管插管，导管定位无误后接Ohmeda麻醉机控制呼吸，调整呼吸参数，七氟醚（全程吸入）+瑞芬太尼（微量泵持续泵入）维持麻醉，剂量依据BIS值（维持BIS值在40～60）和麻醉手术时间决定。术中间断追加顺阿曲库铵（根据具体情况调整剂量）。

观察组行全麻复合椎旁神经阻滞，阻滞时将超声探头（华声便携式超声仪6～15MHz探头）垂直于脊柱短轴，首先辨认出T7棘突，然后将探头水平向右侧移动2.5～3.0cm，直至显露出横突边界、高回声的胸膜、肋间内肌等结构。用平面内进针法将穿刺针置入椎旁间隙，回抽无血后注入0.375%罗哌卡因20mL。如见明显的胸膜下移，表示药物注入椎旁间隙。阻滞完成后10min内使用针刺法测定手术区域，如患者告知该区域内针刺痛觉较其他区域有所减退则为阻滞成功。阻滞成功后，进行常规全麻静脉诱导（具体方法同对照组）。

1.3 观察指标

于麻醉诱导前（T0）、切皮后1h（T1）、术毕苏醒拔管（T2）、术后24h（T3）共4个时间点取两组患者外周静脉血5mL测定ACTH，Cor，同时记录MAP，HR值的变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料（±s）行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学比较

观察组在T1、T2、T3时点MAP和HR低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者Cor、ACTH比较

与T0比较，两组T1、T2、T3时Cor、ACTH均升高（P<0.05）;对照组T1、T2、T3时点Cor、ACTH均高于观察组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

椎旁神经阻滞就是将局麻药注入椎旁间隙，阻滞同侧躯体以达到麻醉与镇痛作用[3-4]，近年来超声引导下胸椎旁的阻滞技术趋于熟练。开腹手术中切皮、牵拉等伤害性刺激产生应激反应，引起血流动力学改变[5]。本研究结果显示，观察组T1、T2时点血压、心率均低于对照组，与T0比较，两组T1、T2、T3时Cor、ACTH均升高，对照组均高于观察组，说明手术时存在应激反应，椎旁神经阻滞在一定程度上能够抑制伤害性刺激产生的应激反应。

综上所述，手术可导致炎性因子释放、应激激素升高，应用椎旁神经阻滞复合全身麻醉的患者围术期血流动力学更稳定，可一定程度抑制应激反应。

參考文献

[1] 钱淑英，胡礼宏，徐霞.不同时程七氟烷吸入全麻在肝癌根治术后苏醒期的观察和护理[J].浙江医学，2015，37（01）：80-82.

[2] 陈亚，苏工，谢伟斌.右美托咪定对全麻肝癌切除患者苏醒期应激反应的影响[J].中国现代药物应用，2015，09（02）：115-116.

[3] 徐晓义，褚国强，季永，等.腰-硬联合阻滞腰麻后硬膜外镇痛时机对分娩镇痛的影响[J].临床麻醉学杂志，2015，31（02）：154-157.

[4] 叶克平，叶琦刚，王文伟，等.不同麻醉方法对结直肠癌根治术患者术后早期细胞免疫功能的影响[J].浙江医学，2019，41（11）：1179-1182.

[5] 中国抗癌协会肝癌专业委员会.肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识（2014版）[J].中华消化外科杂志，2014，13（10）：751-755.