体针调周法结合耳针治疗肝郁肾虚型月经不调的疗效观察

杨振轶，孙舟红

（常州市第一人民医院针灸科，江苏常州 213000）

月经不调是妇科常见病， 主要表现为月经周期、经期、月经的量、色、质的改变。 同时有一些伴随症状，如：头痛、胸痛、乳房胀痛、胃纳差等。 在临床，肝郁肾虚型的月经不调较为多见。 现采用耳针结合体针调周法与体针调周法对比，观察两种方法治疗的临床疗效，以2017 年6 月—2018 年9 月为研究段，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

辩证选取符合肝郁肾虚型月经不调的66 例患者，为该院针灸门诊及妇科门诊的患者，采用区组随机的方法平均分为2 组，治疗组33 例，年龄在21～40岁，平均年龄（29.67±5.44）岁；病程 2～20 月，平均病程（9.63±4.48）月。 对照组 33 例，年龄 20～40 岁，平均年龄（29.67±6.19）岁；病程 2～22 个月，平均病程（7.97±5.31）个月。 2 组患者年龄、病程等比较，经统计学分析差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 参照 2002年卫计委颁布的《中药新药临床研究指导原则》[6]制定中医症状评分标准，舌、脉象仅作为中医辨证标准的诊断参考之一，不纳入积分。 对66 例患者在治疗前和每个治疗周期后的月经情况采用中医症状积分进行记录。 如表 1 所示。

1.2 诊断标准

西医参照《妇科疾病诊断标准》[1]：经期延长(延长时间＞7d，症状持续时间＞2 个周期)，月经过少(经期＜2 d，症状持续时间＞2 个周期)，月经过多(经量＞100m L，症状持续时间＞2 个周期)，无定期(周期延后、提前＞7 d，症状持续时间＞3 个周期)，月经后期(周期延后＞7 d，症状持续时间＞3 个周期)，月经先期(周期提前＞7 d，症状持续时间＞3 个周期)。 同时排除其他疾病、或服用药物引起的继发性月经不调。 中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[2]中“肝郁肾虚型”月经不调的诊断：月经先后无定期，经量或多或少，色黯红或黯淡，或有血块，或经行不畅；经行乳房、胸胁胀痛，腰膝酸软，或精神疲惫；舌淡苔白，脉弦细或脉沉。

表1 中医症状积分表

2 方法

（1）治疗组。 ①体针在行经期、经后期、经间期针刺治疗取穴气海、关元、水道、血海、三阴交、太冲；在经前期针刺取穴肝腧、肾腧、命门、次髎、三阴交。 具体操作方法：体针在行经期、经后期、经间期患者采取仰卧位，局部常规消毒，采用（0.25×40）mm 的毫针，直刺得气。气海、关元、水道、血海、三阴交、太冲采用捻转平补平泻法，留针30 min。 经前期针刺患者采取俯卧位，局部常规消毒，采用（0.25×40）mm 的毫针，直刺或向脊柱方斜刺得气，肝腧、肾腧、命门、次髎采用捻转补法，三阴交采用捻转平补平泻法，留针30 min。 每隔一天治疗一次，每周治疗3 次，一个月为一疗程，连续3个月。②耳针取肝、肾、内分泌、内生殖器、皮质下。 具体操作：耳针每次针刺单侧耳郭，双耳交替针刺。局部常规消毒，采用（0.25×25）mm 的毫针，直刺达耳软骨而不刺透为准，只捻转不提插，平补平泻，得气后留针30 min。结合体针同时进行，每隔一天治疗一次，每周治疗3次，一个月为1 个疗程，连续3 个月。

（2）对照组。

体针选穴及操作方法和治疗组的体针调周法相同。 每隔一天治疗一次，每周治疗3 次，一个月为1 个疗程，连续3 个月。

（3）疗效标准。

临床疗效总有效率分为痊愈：该病相关临床症状明显改善，疗效指数≥90%显效:该病相关临床症状明显改善，70%≤疗效指数＜90%，有效:该病相关临床症状改善，30%≤疗效指数＜70%，无效:该病相关临床症状无明显变化，疗效指数＜30%[1]，注：疗效指数=［（治疗前中医症状总积分-治疗后中医症状总积分） ∕治疗前中医症状总积分］×100%。同时结合中医症状积分进行治疗效果的综合评估。

（4）统计方法。

采用SPSS 20.0 的统计学软件进行统计， 中医症状积分采用（）表示，两组间中医症状积分采用t 检验；不同治疗周期及不同治疗组间症状积分的比较采用重复测量资料的方差分析； 以是否符合球形假设(Mauchly’s Test)及各组间协方差是否相等(Homogeneity Test) 来确定是否符合数据是否符合重复测量资料方差分析。 总有效率的比较采用 χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组治疗疗效总有效率对比

治疗组的总有效率93.9%， 对照组的总有效率75.8%， 治疗组疗效显著优于对照组 (χ2=4.243，P=0.039)， 治疗组和对照组患者疗效分布差异有统计学意义(χ2=12.064，P=0.007)。 见表 2。

表2 治疗组与对照组总有效率比较

3.2 治疗组和对照组不同治疗周期的中医证候积分比较

3.2.1 不同治疗周期中医症状积分在治疗组和对照组间的比较 对不同治疗周期患者中医症状评分进行比较，第一治疗周期后治疗组和对照组的中医评分差异无统计学意义（t=1.798，P=0.077）；治疗至第二及第三周期， 治疗组患者中医症状评分显著低于对照组，差异有统计学意义 (t=2.125，P=0.037；t=3.673，P=0.001)。见表 3、图 1。

表3 不同治疗周期中医症状积分在治疗组和对照组间的比较[（），分]

表3 不同治疗周期中医症状积分在治疗组和对照组间的比较[（），分]

评估时间点 治疗组（n=33）对照组（n=33）t 值 P 值治疗前评分第一周期后评分第二周期后评分第三周期后评分24.39±5.51 17.52±4.78 11.42±5.01 5.7±4.54 24.58±6.77 19.79±5.46 14±4.84 10.33±5.66 0.120 1.798 2.125 3.673 0.905 0.077 0.037 0.001

3.2.2 不同治疗周期中医症状评分的重复测量方差分析 不同治疗周期中医症状积分经Homogeneity 检验，Box’s M=10.497，P=0.459， 说明治疗组及对照组症状积分总体方差协方差阵相等；Mauchly 检验结果差异有统计学意义（P＜0.05），提示资料不服从球形检验，重复测量数据间存在内在相关性，数据适用重复测量资料方差分析。 表4 对组内效应进行分析，结果显示不同治疗周期中医症状积分存在显著差异，治疗周期与病程及治疗分组的交互作用未体现显著性。 表5 为组间效应分析，结果显示治疗分组为中医症状积分的影响因素。

表4 治疗周期及与病程、治疗分组交互作用的多变量分析

图1 中医症状积分随治疗周期的变化趋势

表5 组间差异因素方差分析

4 讨论

通过这次的临床对比研究，可以体现出体针调周结合耳针治疗肝郁肾虚型月经不调的临床疗效优于单纯的体针调周法。 无论从治疗前、后的疗效对比；以及治疗的各个周期的疗效对比，都可以体现其治疗效果的优势。 从表2 中的总有效率可以看出治疗组的疗效要优于对照组。 从表3 中治疗前、后及各个治疗周期的中医积分对比可以看出治疗组的治疗效果要优于对照组。 图1 显示治疗组和对照组的中医积分在第一个治疗周期后的差距不大，到第二、三周期两组的中医积分差距逐渐变大。 这说明治疗组的治疗效果随治疗周期的增加而增加。 该研究通过重复测量数据的方差分析探讨了不同治疗周期及不同分组对中医症状积分的影响，与单因素分析结果(t 检验)相一致，同时通过将病程作为混杂因素纳入研究，进一步阐明了治疗分组及治疗周期作为独立因素对中医症状积分的影响，结果显示体针调周结合耳针治疗肝郁肾虚型月经不调较单纯的体针调周法具有更好的疗效，同时随着治疗周期的增加，疗效更加显著。

月经不调在西医认为主要是由下丘脑-垂体-卵巢轴(HPOA)功能异常引起的内分泌失调导致的。 而中医认为肾—天癸—冲任—胞宫轴的协调平衡是女性生殖系统正常的关键。 月经的产生是肾、天癸、冲任正常相互调节，全身脏腑、经络、气血共同协调下，胞宫定期藏泻的结果[3]。 《素问·上古天真论》载：“天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。 ”从中医辨证上月经不调可分为多种证型，该法研究治疗肝郁肾虚型。 肾为先天之本，是产生天癸的物质基础；肝藏血，主疏泄，起天癸、气血的调节左右。 在日常生活中， 外感六淫、多产房劳、过度疲劳等，会使女子产生肾虚证。 同时现代社会的发展，工作节奏的加快、学习压力的增加，会导致情志、精神的变化，易产生肝郁证。

HPOA 调节下的女性体内激素的动态变化及生理平衡模式与中医阴阳学说相符。 女性月经的周期性变化是体内阴阳消长、阴阳转化的典型代表[4]。 在行经期是“重阳转阴”；经后期是“阴长阳消”；经间期是“重阴必阳”；经前期是“阳长阴消”。 月经周期中4 个不同时期的连续与再现，形成了月经周期的月节律。 针对肝郁肾虚型的病因病机，在行经期、经后期、经间期选取气海、关元、血海、水道、三阴交、太冲穴起疏肝解郁、补肝阴肾阴的作用；在经前期选取肝腧、肾腧、命门、次髎、三阴交起到阴病治阳，从阳引阴，达到阴阳平衡、阴平阳秘的效果[5]。 针灸调周法遵循月经周期阴阳气血的消长规律，以“肾藏精”“肾主生殖”和女子血海盈亏有期，分别针对各阶段的特点，进行相应的针灸治疗， 调节女性的月经周期顺应自然阴阳更替规律，阴阳平衡，脏腑功能协调，冲任有序，肾-天癸-冲任-胞宫轴功能正常运行，精血生成，按时注入胞宫，达到月经自调的目的[6-8]。

《内经》说：“耳者，宗脉之所聚也”，阐述了耳与脏腑、经络之间，在生理、病理上有密切关系，这耳穴治疗的理论基础。 刺激耳穴能够调节十二经脉与其有联系的脏腑器官的功能[9]。 针对肝郁肾虚型月经不调的辩证特点，耳穴选取肝、肾、内分泌、内生殖器、皮质下。 肝穴主要是疏肝解郁，肾穴主要是补肾阴肾阳，内分泌、内生殖器、皮质下主要是调节女性体内内分泌及性激素水平等。 从近几年的文献研究总结归纳：治疗月经不调以针刺为主的治疗组的疗效明显，同时结合中药、灸法等方法居多。 大多选用的任、督脉、脾、肝、大肠经的穴位[10]。该次临床研究针对体针结合耳针治疗月经不调；同时运用月经周期规律的顺时针灸方法，采用任、督脉、脾、肝、大肠经和膀胱经上的穴位。针刺这些穴位可以使患者的血清FSH、LH、PRL 均明显降低， E2、PROG 明显升高[11]。 体针和耳针结合使用可以相互补充，共同提高疗效、扩展治疗病种，也体现出针灸治疗因人、因时制宜的辩证思想。