速效呃逆平汤联合针刺治疗化疗后顽固性呃逆虚证的临床研究Δ

张立民，甄 伟，孙 旭

(唐山市人民医院中医科，河北 唐山 063000)

随着人类平均寿命的延长，恶性肿瘤对人类的威胁日益突出，目前已经成为我国城乡居民死因的第1位[1]。恶性肿瘤因致病因素、性质类型以及累及的器官或组织不同，其临床治疗的有效率也不同。因此，大部分恶性肿瘤患者根据本身的身体状况、肿瘤的类型及侵犯范围进行综合治疗，一般采用手术、化疗、放疗、免疫治疗和中医治疗等，能够较大幅度地延长患者生命，提高患者生活质量。在早期实体恶性肿瘤中，手术切除是首选的治疗方法，但仍有很大一部分患者因病灶转移，需要进行化疗[2]。多数化疗药没有特异性，不但会抑制正在生长的恶性肿瘤细胞的细胞分裂，还会以同样的方式杀死正在进行细胞分裂的正常组织细胞，导致患者在化疗过程中产生不同程度、不同系统的不良反应。

顽固性呃逆指膈肌痉挛连续>48 h，其在恶性肿瘤患者化疗治疗中的发生率为2%[3]；在使用顺铂化疗的患者中，其发生率高达41.2%[4]。顽固性呃逆严重影响了肿瘤患者的精神状态、睡眠质量、食欲和营养状况，进而可对患者的治疗依从性及机体恢复产生影响，如何有效解决这一不良反应越来越受到临床的重视。目前，西医针对化疗后顽固性呃逆首选含水屏气、吸气后屏气等神经刺激法，采用上述措施不能制止者，给予肌松药、抗癫痫药和抗精神病药等，如使用山莨菪碱抑制膈肌兴奋性，但该类药物对神经系统作用较大，成分单一，无特异性，无法作用于呃逆产生的本源，疗效不佳。中医辨证分析，化疗后呃逆属于虚证为主，兼阴、寒证。《景岳全书·杂症谟·呃逆》中记载，“呃逆证，虽其中寒热虚实亦有不同，然致呃之由，总由气逆于下，则直冲于上，无气则无呃，无阳则无呃，此病呃之源所以必由气也”，即呃逆是由于不同的原因导致的胃气上逆[5]。因此，中医使用针灸、汤药等对化疗产生的顽固性呃逆患者辨证施治，主要干预措施包括穴位电刺激、按摩、针灸及艾灸等，虽有一定疗效，但操作复杂、耗费人力且短时间复发率较高[6]；处方汤药也常被用于化疗后顽固性呃逆，如旋覆代赭汤、丁香柿蒂散等，但通常起效较慢。速效呃逆平汤为唐山市人民医院(以下简称“我院”)中医科主任医师张德江自创汤方，以半夏泻心汤及旋覆代赭汤为主方化裁，用于恶性肿瘤化疗后产生的顽固性呃逆，在临床治疗中取得了一定疗效。本课题组旨在探讨速效呃逆平汤联合针刺治疗化疗后顽固性呃逆的临床有效性、安全性，发挥中医特色，以虚论治，通过比较肌内注射盐酸消旋山莨菪碱注射液、穴位注射盐酸甲氧氯普胺注射液、口服速效呃逆平汤剂、普通针刺穴位和口服速效呃逆平汤剂联合针刺穴位等治疗方式的疗效、起效时间等，寻找最佳方案，为临床治疗顽固性呃逆提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2018年1月至2019年6月我院肿瘤科确诊为恶性肿瘤化疗后顽固性呃逆的患者150例，男性143例，女性7例；年龄41～68岁。纳入标准：经病理等检查确诊为恶性肿瘤，符合《中医内科学》[7]中顽固性呃逆的诊断标准；西医治疗无效且无自发性出血、对盐酸甲氧氯普胺无过敏、无气管插管及无晕针情况；经医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。排除标准：已确诊的恶性器质性消化系统疾病合并呃逆症状者；严重出血性消化道疾病者：癫痫、脑瘤患者；药物过敏及脑血管意外后遗症继发的顽固性呃逆者；严重心脏病患者；肠梗阻患者；妊娠期妇女；严重呕吐，脑出血，多脏器功能衰竭、严重呼吸循环衰竭及合并急性肝衰竭、急性肾衰竭，其他胃肠道严重器质性疾病和全身性严重器质性病变者[8]。将纳入研究的所有患者随机编号，采用简单随机化 随机余数分组法分为对照组、穴位注射组、速效呃逆平组、针刺组和联合组，每组30例。对照组患者中，男性28例，女性2例；年龄41～65岁，平均55岁。穴位注射组患者中，男性29例，女性1例；年龄45～68岁，平均56.3岁。速效呃逆平组患者中，男性29例，女性1例；年龄49～65岁，平均60.2岁。针刺组患者中，男性29例，女性1例；年龄41～59岁，平均47.9岁。联合组患者中，男性28例，女性2例；年龄41～64岁，平均57.3岁。五组患者基线资料的均衡性较高，具有可比性。五组患者的恶性肿瘤分布见图1。

图1 五组患者的恶性肿瘤分布

1.2 方法

(1)对照组患者使用盐酸消旋山莨菪碱注射液(规格：1 ml∶10 mg)，1次10 mg，肌内注射，1日1次。(2)穴位注射组患者使用盐酸甲氧氯普胺注射液(规格：1 ml∶10 mg)，1次5 mg，于足三里穴位肌内注射，1日1次。(3)速效呃逆平组患者使用速效呃逆平汤剂，处方组成为半夏15 g、黄芩10 g、黄连10 g、干姜10 g、炙甘草5 g、人参20 g、黄芪10 g、苏梗10 g、竹茹10 g、代赭石(先煎)30 g、旋覆花15 g、茯苓15 g、川楝子10 g和元胡10 g，煎水后口服，1日2次，1次150 ml。(4)针刺组患者使用普通针刺疗法，取攒竹穴、鱼腰穴、丝竹空穴、承浆穴、内关穴、足三里穴、关元穴、气海穴、章门穴、期门穴、中脘穴、建里穴和上脘穴，留针30 min；取亮音穴，快针手法；1日1次。(5)联合组患者使用口服速效呃逆平汤剂与针刺穴位联合治疗(方法同上)。五组患者均以治疗5 d为1个观察疗程。

1.3 观察指标

治疗期间观察患者一般情况，记录临床症状好转情况；治疗5 d后停止治疗，观察呃逆复发情况；记录其他不良反应发生情况。

1.4 疗效评定标准

连续治疗5 d，疗程结束后，参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]评定临床疗效。治愈，用药期间呃逆消失，停药后无复发；显效，用药期间，呃逆消失，停药后偶有复发；无效，用药疗程结束后，呃逆不消失，症状不减轻。

1.5 统计学方法

采用GraphPad Prism 5.0软件处理数据，计数资料采用率(%)表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 五组患者显效率比较

治疗期间无脱落病例。疗程结束后，联合组患者的显效率最高，与其他四组的差异均有统计学意义(P<0.05)；且于治疗第2日起呈现最佳显效水平，表明针药合用较其他治疗方式显效快且在单位时间内显效率高，见表1。

2.2 五组患者呃逆复发率比较

1个疗程结束后第5日，联合组患者呃逆复发率明显低于其他四组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 五组患者显效率比较[%(例)]

注：与其他四组比较，*P<0.05

Note：compared with the other four groups，*P<0.05

表2 五组患者呃逆复发率比较[%(例)]

注：与其他四组比较，*P<0.05

Note：compared with the other four groups，*P<0.05

2.3 五组患者不良反应发生率比较

治疗过程中，对照组患者多呈持续呃逆状态，精神状态随时间延长多持续下降；穴位注射组、针刺组及速效呃逆平组患者精神状态一般；联合组患者精神状态尚可。各组患者均出现不同程度及不同系统的不良反应，其中消化系统不良反应居多，多表现为排气增多、上腹部不适及腹泻；神经系统不良反应多表现为疲倦、嗜睡；鲜有患者发生心律失常。联合组患者不良反应发生率低于其他四组，表明针药合用能最大程度减少不良反应，见表3。

表3 五组患者不良反应发生率比较[%(例)]

注：与对照组排气增多发生率比较，*P<0.05；与对照组、速效呃逆平组上腹部不适发生率比较，*P<0.05；与对照组、速效呃逆平组腹泻发生率比较，*P<0.05；与对照组、穴位注射组和针刺组疲倦发生率比较，*P<0.05；与穴位注射组嗜睡发生率比较，*P<0.05；与对照组头痛、头晕发生率比较，*P<0.05；与对照组心律失常发生率比较，*P<0.05；与其他四组总不良反应发生率比较，*P<0.05

Note：compared with the control group, the incidence of exhaust increased,*P<0.05；compared with in control group and the quick acting hiccup group, the incidence of epigastric discomfort increased,*P<0.05；compared with control group and the quick effect hiccup group, the incidence of diarrhea increased,*P<0.05; compared with control group, acupoint injection group and acupuncture group, the incidence of fatigue increased,*P<0.05; compared with the acupoint injection group, incidence of drowsiness increased,*P<0.05; compared with the control group ,the incidence of headache and dizziness increased,*P<0.05; compared with the control group, the incidence of arrhythmia increased,*P<0.05; compared with the other four groups，*P<0.05

3 讨论

顽固性呃逆是恶性肿瘤患者化疗过程中常见的不良反应，随着时间的延长，症状加重，明显影响患者的精神状态及生活质量，甚至导致部分患者推迟或放弃治疗[10]。西医认为，呃逆是由于胃肠道刺激通过迷走神经传入脊髓颈段的呃逆中枢，再经传出神经引起膈肌、肋间肌等辅助呼吸肌阵发性不随意痉挛[11]。化疗引起的呃逆持续时间较长，药物(如促胃肠动力药、解痉药及镇静药)治疗难以奏效，饮水法、牵舌法等行为护理治疗方式也很难取得满意的效果[12]。中医认为，恶性肿瘤患者正气亏虚，再行放化疗，体力虚弱，正气大伤，气机逆乱，脏腑阴阳失调，胃气上逆动膈而致呃逆，治当补虚，故有从虚论治放化疗后顽固性呃逆[13]。虚证：寒气客胃、肝郁气滞、脾胃阳虚、胃阴不足及肾气亏虚均属顽固性呃逆的病因，临床以脾胃阳虚、胃阴不足及肾气亏虚常见[14]。中医针刺治疗，常取太冲穴以解除膈肌痉挛[15]；取内关穴以抑制膈神经兴奋性[16]；取足三里穴以缓解胃肠痉挛[17]；取中脘穴以止呕[18]；取公孙穴、膈俞穴以理气宽胸、活血调经[18]；取上脘穴、攒竹穴以平肝降逆、和胃止呃等[19]，减轻了顽固性呃逆患者的痛苦，但疗程结束后相对易复发，很难达到方剂的治愈效果。中医临床常用的方剂包括丁香散、安胃饮、枳实导滞丸、五磨饮子、旋覆代赭汤、血府逐瘀汤、附子理中汤、二陈汤、平呃散、两宜汤、解呃丹、平顺散、术芩汤及丁香柿蒂汤等20余种[5]。据临床观察，单一治疗方式的临床治疗效果并不满意，例如，汤剂的显效速度不如针刺治疗，常用汤剂对机体的主要作用证候单一。为建立一种能够迅速起效、复发率低且效果好的临床治疗方式，本课题组张德江主任以半夏泻心汤及旋覆代赭汤为主方化裁，以温中止呃、和胃降逆的辨证疗法作为化疗后顽固性呃逆的治疗原则，自创速效呃逆平汤剂，用于迅速缓解呃逆；同时，将该汤剂与本课题组孙旭主治医师独特的补泻针刺手法联合用于化疗后顽固性呃逆的治疗。

本研究结果显示，经过1个疗程的临床观察，与其他四组比较，联合组患者单位时间内显效率高，且最终显效率最高，证明针药合用结合普通针刺疗法和口服方剂的优点，达到了临床治疗目的。治疗期间，对照组及穴位注射组患者发生的不良反应多于其他组，主要为疲倦、嗜睡；速效呃逆平组患者的不良反应以上腹部不适、腹泻居多，怀疑与处方中相关药材剂量过大有关；针刺组患者多发生神经系统不良反应，也有少数患者存在心律失常的情况；联合组仅少数患者存在不良反应，主要为嗜睡、排气增多。另外，1个疗程结束后第5日，联合组呃逆复发的病例数最少。表明针药合用，通过2种治疗方式的结合，不但提高了患者在一定时间内的显效率，同时减少了呃逆的复发，从而可提高化疗后顽固性呃逆的治愈率。中医辨证以辨清呃逆虚实为关键，呃声时断时续，气怯声低无力，多属虚证，应进行相应补虚治疗。速效呃逆平汤剂主要化裁于半夏泻心汤、旋覆代赭汤，其中，旋覆代赭汤主治胃气虚有热，旋覆花性温而下气消痰，代赭石重而沉降，善镇冲逆；半夏泻心汤寒热并用，虚实同施，方中黄连、黄芩降逆，半夏、干姜开结散寒，人参、甘草补虚；两方结合，并加入黄芪补虚，以口服汤药形式给药；同时结合关键穴位针刺治疗，以补虚施治。中药汤剂中关键化合物众多，通过不同的机制作用于不同系统、组织，发挥不同的作用，达到全面治疗的效果；而针刺疗法从局部疏通经络入手，经过多次、长时间刺激穴位，达到解除膈肌痉挛的效果；2种治疗方式结合，可使化疗后顽固性呃逆患者的临床治愈率大大提高。为使更多临床患者的生活质量得到提高，后期本课题组预备根据患者自身情况，调整方剂中药材的使用，根据中医辨证分型对处方的药材、药材剂量等进行加减优化以及调整针刺穴位，进行个体化治疗，以提高治愈率。

综上所述，速效呃逆平汤与针刺联合治疗化疗后顽固性呃逆，通过多种治疗方式产生多重补虚效应，可在相对最短时间内制止呃逆的发作，减少停药后的复发，且不良反应较少，有助于提高患者的生活质量，减轻化疗的痛苦，可为顽固性呃逆的治疗提供解决方案。