口服铁与静脉注射蔗糖铁在肾性贫血中的疗效观察
2020-07-06寿先进沈实现
寿先进，沈实现
(濮阳市人民医院肾病科，河南 濮阳 457000)
肾性贫血产生的主要原因是促红细胞生成素(EPO)的生成减少，本病是慢性肾衰竭的常见并发症之一[1-3]，慢性肾衰竭血液透析的患者给予补充EPO治疗虽可改善贫血症状，但由于患者体内铁缺乏或铁利用率的降低造成功能性缺铁，常导致治疗无效或疗效不佳，而使用EPO辅以铁剂治疗可获得较好的疗效，为达目标值[血红蛋白(Hb)≥120 g·L-1],多数透析患者需定期补铁[4]。目前纠正肾性贫血临床常采用口服补铁和静脉补铁两种途径，本研究采用前瞻性随机对照的临床研究方法以比较两种补铁途径治疗肾性贫血的疗效优劣。
1 研究对象
研究对象资料取自2016年6月至2017年4月于濮阳市人民医院肾内科接受规律血液透析的肾性贫血患者，透析时间均在1年以上。其中144例患者均行铁剂纠正贫血，所有的研究对象在入组前均已自愿签署书面知情同意书。
1.1 纳入标准 ①病情稳定且持续规律血液透析1年以上；②年龄18～80岁；③60 g·L-1≤Hb≤90 g·L-1；铁蛋白(FER)≤300 μg·L-1；④4周内未用过EPO和铁剂；或用EPO和铁剂3个月以上疗效欠佳；⑤无铁制剂过敏史；⑥均完成常规临床评估、血清学等相关检测；⑦有使用口服铁或静脉铁药物的指征且自愿接受治疗者；⑧近3月内无出血或输血病史；⑨有完整的病史记载。
1.2 排除标准 ①合并下列疾病之一：肿瘤、活动性溃疡、继发性甲状旁腺功能亢进、多关节炎、急慢性出血、严重感染不能控制、哮喘、重度肺间质性病变、重度营养不良(血白蛋白<2.5 g·L-1)者；②乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)或丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)感染者，艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者；③肝功能异常[谷草转氨酶(AST)或谷丙转氨酶(ALT)超过正常值上限1.5倍]者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤严重的免疫功能缺陷者；⑥使用口服铁或静脉铁有禁忌者；⑦精神疾患不能配合治疗者。
2 研究方法
2.1 分组 根据144例贫血患者的病情，将治疗方案分为口服铁剂组(简称口服组)和静脉铁剂组(简称静脉组)。在3月的随访过程中，根据相关指标水平的变化，对口服组和静脉组的疗效进行比较。
2.2 一般资料收集 包括研究对象的性别、年龄、体重、EPO剂量、Hb、红细胞比容(HCT)、FER。
2.3 治疗方法 ①静脉组：将100 mg蔗糖铁(森铁能，南京恒生制药厂)稀释于100 mL 0.9%生理盐水中，在每次透析开始后2 h，于透析器静脉端输入，静脉滴注至少持续30 min以上。根据下列公式计算补铁总量：总补铁量(mg)=体重
(kg)×[Hb目标值(g·L-1)-Hb实际值(g·L-1)]×0.24+贮存铁量(mg)， 0.24=0.003 4×0.07×1 000(铁在血红蛋白中的含量约0.34%；血容量约占总体重的7%；1 000指由g转换为mg)。前4周每周两次，每次100 mg；以后每周1次，每次100 mg，静脉点滴。②口服组：多糖铁复合物(红源达，上海医药集团青岛国风药业股份有限公司)，每次150 mg，每天两次，空腹服用(餐前1 h或餐后2 h)，总疗程8周，忌茶。③EPO的使用：静脉组和口服组患者均进行常规EPO治疗，使用rHuEPO(益比奥,沈阳三生药业公司)，每周皮下注射给药100～150 U·kg-1。患者在整个研究期内保持rHuEPO用量不变，但当患者Hb值已达到目标值120 g·L-1，则应减量25%。
2.4 临床指标检测 采用Advia-120染色法检测Hb、HCT等。采用微粒子免疫发光法检测铁蛋白，用药前及用药12周后分别测定Hb、HCT、平均红细胞体积(MCV)、红细胞平均血红蛋白含量(MCH)、红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)、FER水平。
3 结果
3.1 口服组与静脉组治疗前一般资料比较 入选研究对象共计144例，男87例，女57例；年龄分布区间为14～84岁，平均年龄(50.82±15.35)岁。对其进行χ2检验，显示性别在两组间差异无统计学意义(P>0.05)。经两独立样本t检验显示，年龄、体重、EPO剂量、血红蛋白、红细胞压积、铁蛋白在两组间的差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。
表1 两组治疗前一般资料比较
3.2 口服组与静脉组中相关指标的比较 两组在治疗前的各项指标均差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，与治疗前相比，口服组与静脉组的Hb、HCT、MCV、MCH、MCHC、FER水平均显著改善(均P<0.05)；治疗3个月后,静脉组HCT、MCV、MCH、MCHC水平与口服组差异无统计学意义(均P>0.05)；静脉组Hb、FER水平明显高于口服组，但其值均在正常范围，差异无统计学意义(均P>0.05)，详见表2。
表2 两组患者治疗前后贫血相关指标的变化
4 讨论
慢性肾衰竭患者常有不同程度的贫血，最主要的原因是EPO合成不足[5]，故采用rHuEPO治疗具有显著疗效，但疗效依赖于患者体内的铁贮存。慢性肾功能衰竭患者往往存在铁缺乏，尤其是维持性血液透析者，并且使用EPO治疗会增加红细胞生成率，因而更增加机体的对铁的需求[6]。另外，患者在治疗过程中虽然体内的铁贮存达到正常值或更高，但若不能有效释放以满足骨髓造血需求，造成功能性缺铁，也会使贫血难以纠正，甚至治疗无效[7]。
在改善Hb和减少EPO用量方面，静脉铁剂的疗效优于口服铁剂在以往诸多研究中已得到证实[8]。研究显示，输注的静脉铁剂含具有生物活性的游离铁，故可被迅速动员和快速释放入网状内皮系统，被红细胞的生成所利用。而较静脉铁剂相比，口服铁剂生物利用度有限，且用药后胃肠道反应发生率较高，造成患者依从性差，此外，口服铁剂在胃肠道的吸收受多种因素干扰，易与某些药物(如含磷结合剂、抗菌素等)发生相互作用，影响补铁疗效。但我组研究结果显示，76例口服铁的患者中未出现过敏、过敏性休克、恶心、呕吐、肌痛、关节痛、皮肤潮红等不良反应。本组收集了144例规律血液透析患者的临床资料，经统计学分析性别、年龄、体重、EPO剂量、血红蛋白、红细胞压积、铁蛋白在口服组与静脉组间的差异无统计学意义，以此说明两组患者在治疗前一般状况无显著差别；
经3个月的治疗后，两组分别与治疗前相比，Hb、HCT、MCV、MCH、MCHC、FER水平均显著改善(均P
