髂筋膜腔阻滞联合喉罩和气管插管全身麻醉在老年患者髋部骨折术中的应用效果比较

丁继兵

（奉节县人民医院，重庆 404600）

老年人骨质疏松严重，加上抵抗力与免疫力下降，轻微的摔伤或跌倒等都可能导致骨折[1]。老年髋部骨折多发于女性群体，轻微情况下经数天休息可自行恢复，但严重骨折则需手术治疗。老年人体质弱，耐疼痛程度差，加上合并基础疾病较多，对麻醉用药有效性与安全性有较高的要求[2]。气管插管全身麻醉尽管有一定的价值，但其手术期间对血流动力学影响较大，而且可能会延长患者苏醒时间[3]。随着临床研究增多，髂筋膜腔阻滞联合喉罩麻醉在老年骨折手术中逐渐开展起来，本文以收治的90例髋部老年骨折手术患者实施分组研究，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取奉节县人民医院2016年2月至2019年11月收治的老年髋部骨折手术患者90例进行研究。按随机数表法分为联合组与全麻组，每组45例。全麻组男性20例，女性25例；年龄60～84岁，平均年龄（70.6±2.5）岁；麻醉ASA等级Ⅱ级19例、Ⅲ级26例。联合组男性22例，女性23例；年龄61～84岁，平均年龄（70.4±2.9）岁；麻醉ASA等级Ⅱ级17例、Ⅲ级28例。2组患者年龄、性别、麻醉ASA等级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经奉节县人民医院伦理委员会批准。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：临床资料完整；确诊满足《老年髋部骨折诊疗专家共识（2017）》有关于髋部骨折诊断标准[4]；年龄＞60岁；签署知情同意书；有手术指征。排除标准：合并严重心肝肾病变，精神疾病，合并其他部位严重骨折，无法耐受手术或中途退出，合并恶性肿瘤等。

1.3 方法

全麻组予以气管插管全身麻醉，以2 mg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037，规格：2 mL∶10 mg）+2 mg/kg丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字 H20040079，规格：10 mL∶ 0.1 g）+0.2μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格：2 mL∶100μg）诱导，待意识消失，予以0.15 mg/kg维库溴铵（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20067458，规格：4 mg），3 min后气管插管。手术期间，维持潮气量6～8 mL/kg与呼吸频率10～12次/min，采取多功能监护仪监测生命体征与脑电双频指数（BIS），予以2%～2.5%七氟烷（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20070172，规格：120 mL）、50%空氧复合气吸入，使脑电双频指数（BIS）值维持在45～55。此外，间断注射舒芬太尼5～10μg/次，记录总剂量。

联合组予以髂筋膜腔阻滞联合喉罩麻醉，术前0.5 h经超声引导予以30 mL的0.25%罗哌卡因（齐鲁制药有限公司，国药准字H20052690，规格：10 mL∶75 mg）实施髂筋膜腔阻滞，以垂直腹股沟入路。经超声引导扫查缝匠肌、阔筋膜、髂肌等，以24 G穿刺针顺着超声成像平面，和皮肤30°进针，经阔筋膜与髂筋膜有2次突破感，达到髂筋膜腔隙，回抽无血，则将等渗盐水2 mL注入，若扩散良好，则注射罗哌卡因，并观察扩散情况，可见多数液体顺髂筋膜腔隙往头端扩散，少数则内扩散到股神经等处。手术期间按照对照组方式予以舒芬太尼维持麻醉。

1.4 观察指标

记录2组拔管时间、舒芬太尼用量、清醒时间、不良反应，调查术后苏醒评分与视觉模拟疼痛评分（VAS），检测不同时点心率（HR）与平均动脉压（MAP），并予以统计学分析。

1.5 评价标准

术后苏醒评分[5]：参考Steward苏醒评分，清醒程度0～2分、呼吸道通畅程度0～2分、肢体活动度0～2分，评分越高则表明苏醒效果越好，≥4分可离开手术室。

VAS评分[6]：评分指标0～10分，评分越高则疼痛越严重。

1.6 统计学分析

数据处理软件选择SPSS 23.0，包括计数资料（%、χ2检验处理）与计量资料（±s、t检验处理），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较2组拔管时间、清醒时间、舒芬太尼用量、术后苏醒评分、术后VAS评分

联合组拔管时间、清醒时间明显短于全麻组，舒芬太尼用量明显低于全麻组，术后苏醒评分显著高于全麻组，疼痛VAS评分明显低于全麻组，2组比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 1。

2.2 比较2组不良反应

2组均有恶心呕吐等不良反应，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 对2组不良反应比较[例（%）]

2.3 比较2组不同时点MAP与HR

2组麻醉前、术毕MAP与HR比较差异无统计学意义（P＞0.05），但联合组术前摆放体位、植入扩髓时MAP与HR明显低于全麻组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

髋部骨折是骨科比较常见的骨折疾病，而且以60岁以上老年人为主要发病群体，包括股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折等情况。老年人随着年龄增加，骨质不断退化，而且反应能力下降，髋部肌肉保护作用减弱，轻微损伤都可能诱发骨折。我国近几年老龄化加剧，导致老年髋部骨折患者不断增多，为提高手术成功率，提高患者手术耐受程度，需要做好手术期间的麻醉处理[7]。气管插管全身麻醉方案尽管应用历史较长，经验丰富，在很多手术中均可应用，但需大剂量的麻醉药物，会导致恶心呕吐、延迟苏醒等不良情况，对老年患者恢复不利。喉罩作为广泛应用的新型声门通气系统，麻醉药物较少，可减轻气道刺激，从而减少全麻用药；而髂筋膜腔阻滞可阻断术区伤害性刺激传导，从而改善镇痛作用[8]。基于此，近期有研究指出老年髋部手术可采取髂筋膜腔阻滞联合喉罩麻醉，成为研究热 点[9]。

表1 对2组患者拔管时间、清醒时间、舒芬太尼用量、术后苏醒评分、术后VAS评分比较（±s）

表1 对2组患者拔管时间、清醒时间、舒芬太尼用量、术后苏醒评分、术后VAS评分比较（±s）

组别 n 拔管时间（min） 清醒时间（min） 舒芬太尼用量（μg） 术后苏醒评分（分） 术后VAS评分（分）联合组 45 10.28±1.83 8.58±1.22 29.84±3.74 5.44±0.52 1.02±0.56全麻组 45 17.48±2.63 11.09±1.53 40.28±5.42 4.89±0.52 3.02±0.84 t 3.994 0 3.002 3 4.387 2 2.057 4 2.648 3 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 对2组不同时点MAP与HR比较（±s）

表3 对2组不同时点MAP与HR比较（±s）

指标 时点 联合组（n=45） 全麻组（n=45） t P MAP（mm Hg）麻醉前 78.58±6.53 78.44±6.62 0.2003 ＞0.05摆放体位 83.29±6.54 102.39±8.93 5.4821 ＜0.05植入扩髓 100.92±10.25 110.94±12.37 3.9904 ＜0.05术毕 78.49±6.73 83.48±6.53 1.0287 ＞0.05 HR（次/min）麻醉前 64.39±3.65 64.03±3.78 0.1875 ＞0.05摆放体位 69.05±3.42 85.48±2.95 4.3037 ＜0.05植入扩髓 78.48±3.02 98.05±4.77 3.5829 ＜0.05术毕 68.50±2.74 65.43±2.60 1.2072 ＞0.05

本研究联合组拔管时间、清醒时间明显短于全麻组，舒芬太尼用量明显低于全麻组，术后苏醒评分显著高于全麻组，疼痛VAS评分明显低于全麻组，2组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），可见髂筋膜腔阻滞联合喉罩麻醉可以缓解术后疼痛，减少苏醒时间，同时减少全麻用药；2组均有恶心呕吐等不良反应，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明联合麻醉方案不会明显增加不良反应，有一定安全性；2组麻醉前、术毕MAP与HR比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但联合组术前摆放体位、植入扩髓时MAP与HR明显低于全麻组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），说明联合麻醉方案期间患者的MAP与HR更平稳，使得患者手术更顺利。髂筋膜腔阻滞经超声引导下完成，使得注射更精准，用药剂量更少，可减少应激反应。同时，将药物注入腰大肌、髂腰肌等处的潜在腔隙，对骨折所致严重疼痛有更好的镇痛效果，优于传统的芬太尼麻醉[10]。经腹股沟上入路阻滞，还能使局麻药物扩散到髋部头端，充分阻滞腰丛神经在髋部的分支，从而使镇痛效果更为显著。喉罩全麻，对气管刺激小，麻醉诱导、苏醒拔管时，对血流动力学指标影响更小，术后拔管更快，便于患者早期苏醒，促进其自主呼吸恢复，甚至可避免脑血管意外。二者联合麻醉，可减少全麻药物用量，避免呼吸抑制、神经系统不良反应及其他应激反应，从而使得术后苏醒质量更 好。

综上所述，老年髋部骨折手术患者应用髂筋膜腔阻滞与喉罩联合麻醉处理，相比气管插管全麻方案而言，可使手术期间血流动力学更稳定，缓解手术疼痛，减少舒芬太尼用量，苏醒更快。