129例FUO患者的临床研究及炎症指标对FUO诊断的分析

叶静静 刘传苗

（蚌埠医学院第一附属医院，安徽蚌埠 233004）

发热是临床工作中最常见的一种症状，而我们通过各种手段深入检查仍无法确诊的不明原因的发热（feverof unknown origin，FUO），临床医师处理起来就会相对困难。相关报道[1]显示，有近10%的FUO患者的病因是无法最终确诊的。典型的FUO概念是在1961 年由美国医生Petersdorf和Beeson所提出来的[2]，即发热持续 3 周以上，体温多次超过 38.3℃，入院后1 周以上通过多项细致的检查但是仍不能确诊的一组疾病。而我国学者经过不断的探索总结，在1998年的全国发热性疾病研讨会[3]上提出了更加针对于我国的FUO人群的定义意见。我国改良的定义[4]：发热的时间在 2～3 周以上，体温超过 38.5℃，入院后经过详细的检查仍不能对于病因进行明确诊断的患者。本研究旨在通过2种不同的FUO定义对蚌埠医学院第一附属医院收治的发热患者的各项临床指标进行分析比较，得出更适合于我国现状的关于FUO的描述，结果如 下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月至2019年9月蚌埠医学院第一附属医院收治的129例热程在2周以上的发热待查病例作为研究对象，随机数表法将其分为2组，即改良定义组（A组）和经典定义组（B组）。其中A组51例，B组78例。A组平均年龄为（51.66±20.96）岁，发热时间（6.76±8.24）d，住院时间（14.94±9.90）d，确诊时间（3.40±3.39）d。B 组确诊时间（3.61±3.65）d，平均年龄（58.56±15.94）岁，住院时间（17.15±13.34）d，发热时间（8.48±8.36）d。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）患者发热症状的时间持续＞2周。（2）患者测量体温显示数值＞38.5℃。（3）患者于门诊或住院后，通过各项体格检查及实验室、影像学检查后仍无法确诊病因。

排除标准：排除明确的HIV感染，排除入院前1周使用抗生素治疗者，排除使用激素、免疫抑制剂、抗结核药物治疗者，排除妊娠期及哺乳期女性。

分组标准：（1）A组，发热14～20 d（2～3周），于本院住院治疗3 d（包括门诊3次）以上；（2）B组，发热≥21 d（3周），于外院或本院住院治疗7 d以上。

1.3 方法

①入院后均由临床经验丰富的医师对患者入院一般资料进行收集：包括患者的现病史、既往史、个人史等。②一般的常规检查：如血、尿、粪便常规，炎性标志物[白细胞计数（WBC）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等]。③病原学检查：如血、尿、粪便培养，痰培养或者其他液体培养（胸腔积液、腹水、脑脊液等）。④免疫相关检查。⑤影像学相关检查：包括消化系统、泌尿系统、甲状腺、心脏的超声、CT、磁共振等检查。⑥病理检查：如体液的脱落细胞学检查、组织活检等。

1.4 统计学分析

采用统计学SPSS 24.0软件进行数据处理。计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经过详细检查后诊断明确的病因分布比较

患者确诊的病因主要分为感染性、非感染性、肿瘤类、其他混合性疾病、未确诊疾病5类。纳入的全部患者中有110 例患者的病因得到确诊，占总人数的85.27%，其中以感染性疾病为81例，占总人数的62.79%，是导致FUO的最主要病因；非感染性疾病确诊人数为15例，占总人数的11.63%；肿瘤性疾病确诊人数为6例，占总人数的4.65%；其他混合疾病确诊人数为8例，占总人数的6.20%；最终未确诊病例确诊人数为19例，占总人数的14.73%，病因的占比及分布基本和既往学者统计的相符[3]。在感染性疾病中仍以细菌感染、病毒感染、结核菌感染为主。非感染性炎症性疾病中，以结缔组织病、血管炎、成人斯蒂尔病（Still）多见。肿瘤性疾病中，以甲状腺、血液系统肿瘤多见。其他病因主要有药物热、亚急性甲状腺炎、淋巴结炎等，见表2。2组患者导致发热的疾病构成比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），见图 1。

表2 确诊疾病的病因构成[例（%）]

2.2 2组患者的炎症标志物比较

所有患者入组时均检测以下炎症标志物水平：WBC、ECR、CRP、PCT。经过患者采血后送实验室后得出的结果显示：2组患者的大多数的炎症标志物水平存在不同程度升高，其中WBC在感染性疾病和非感染性疾病的要高于其他的致病原因，但差异无统计学意义（P＞0.05）。ESR在4种病因中均有不同程度的升高。PCT数值在肿瘤性疾病中显著高于其他3种类型，CRP 水平在4种类型疾病中均有不同程度的提高，肿瘤性疾病的升高最明显，见表 3。

表1 2组患者的一般资料比较（±s）

表1 2组患者的一般资料比较（±s）

组别 n 性别（男/女） 年龄（岁） 住院时间（d） 发热时间（d） 确诊时间（d）A组 51 24/27 51.66±20.96 14.94±10.0 6.76±8.24 3.70±3.47 B组 78 44/34 58.19±15.82 17.26±13.00 8.31±8.24 4.37±4.34 P 0.061 0.282 0.300 0.416

图1 发热的疾病构成

3 讨论

发热待查是临床医疗实践中最常见的症状之一，其病因复杂，可涉及多个学科，并且患者在出现发热症状的同时多数也伴随着其他症状，临床表现也不尽相同。据报道[5]统计，目前已知的可以导致机体发热的致病因素可达到200种以上。FUO的经典定义首次提出到现在已经有60年的历史了，而FUO的经典定义也随着时代的进步不断地在改变。我国学者也根据本国疾病的特点提出了关于自己的FUO定义。与经典定义相比，我国改良定义将诊断发热的时间缩短为2周，这样可以有助于我们更早对疾病展开更深入的诊断，尽早确诊病因。

在本研究中，我们对129例发热患者进行分析的结果显示：住院期间确诊的病例数为110例，其中A组44例，确诊率为86.3%；B组确诊病例为66例，确诊率为84.6%，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。其中感染性疾病仍然是FUO的主要致病原因，其他的主要致病因素还包括非感染性疾病、肿瘤性疾病、其他疾病 等。

在感染性疾病当中，细菌感染、病毒感染、真菌感染及结核病占91.2%。对于一般的细菌性感染，入院完善相关检查后，一般都能够快速确诊，如患者发生肺部感染时，可以根据患者的临床症状、CT或X线检查结果及时给予抗生素治疗后症状就会有所好转。对于败血症患者可以根据患者的血培养结果进行确诊，但是大部分患者入院前均已行相关治疗（如应用抗生素、糖皮质激素治疗），这使得患者的病情更加复杂化，在使用抗生素后，患者的检查结果的阳性率就会降低，并且其中以老年人居多，而且老年人的自身疾病如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张等基础疾病也会给临床确诊造成极大的困难。在FUO的致病因素中，结核病往往是不可忽视的因素之一，尤其是肺外结核，其症状、体征往往不如肺内结核症状典型，并且肺外结核涉及全身各个组织和器官（如肾脏、膀胱、骨骼、肠道等），这也会增加临床确诊的难度，以至于发生漏诊或误诊现象。

在非感染性疾病中，结缔组织病是FUO的重要致病因素，主要疾病包括成人Still病、干燥综合征、血管炎等。成人 Still 病是一种原因不明的全身系统性炎症（SIRS）疾病，该病的实验室检查及患者的临床表现均无特异性，因此，临床上对于成人 Still 病极易因误诊而造成治疗效果欠佳[6]，这与王信、朱勇等的相关研究相一致[7-8]。

在肿瘤性疾病中，肿瘤的发生率往往是伴随着人类年龄的增长而不断升高。许多肿瘤会导致机体出现不明原因性发热，尤其是对老年人出现不明原因发热时，要积极地进行肿瘤性疾病的筛查，肿瘤性疾病导致的FUO以血液肿瘤多见，患者有时并无淋巴结肿大的症状。在本研究中，有2例患者分别经过多次骨髓穿刺才得以确诊，这与谭星宇、肖二辉等人报道的相一致[9-10]。

我们对本次研究中患者在院期间的炎症标志物水平（WBC、ECR、CRP、PCT）进行了分析对比，结果显示相对于正常值，其均有不同程度的增长。大部分病例的这4项炎症指标中，起码有1项以上是增高的。在确诊为感染性疾病和非感染性疾病的患者当中，有超过一半以上的患者出现4项炎症标志物均升高的现象。感染性疾病中的细菌感染及非感染性疾病中的成人Still疾病的白细胞水平要明显高于其他疾病。非感染疾病及其他因素疾病的红细胞沉降率要高于其他致病因素。降钙素原及C反应蛋白水平在肿瘤性疾病较其他因素升高明显。所以说，尽管炎症标志物水平在不同的致病因素中存在着差异，但其可以作为一种实验室诊断的依据，以增加临床疾病确诊的证 据。

综上所述，对于FUO的定义，我国学者提出的改良定义更适合我国的疾病特征。在FUO的诊断方面，我们要不放过任何一个细节，应尽量详细地采集病史，将实验室检查与辅助检查结果尽可能地完善。炎症标志物水平在不同的致病因素中虽然存在着差异，但其仍然可以作为一种实验室检查的辅助诊断，用于增加临床疾病的确诊依 据。

表3 2组患者的炎症标志物的比较（±s）

表3 2组患者的炎症标志物的比较（±s）

感染性疾病 8.50±9.36 42.28±12.38 66.54±53.32 0.45±1.34非感染性疾病 9.98±8.51 68.86±5.51 101.23±68.97 0.24±0.29肿瘤性疾病 6.32±4.68 42.61±16.51 136.14±154.59 2.14±0.56其他疾病 7.83±6.23 68.35±6.24 77.79±67.36 0.13±0.04 P 0.120 0.027 0.027 0.006