针灸与中医内科论治之差异辨析

2020-07-04金熠婷许辛寅王雪峰杨婷婷

中国医药导报 2020年13期

金熠婷许辛寅王雪峰杨婷婷

[摘要] 針灸与中医内科均为中国传统医学的重要组成部分。针灸以经络学说为理论基础，以辨经论治为鲜明特点，通过选择适当的俞穴、操作措施及手法、刺激量等，达到疏通经络、调和气血的作用;中医内科理论包括阴阳五行、五运六气、藏象经络、气血津液等，具有辨证论治的特色，以中药为基点，通过应用适宜的方剂、炮制法、煎服法，发挥扶正祛邪、调和阴阳的功效。目前临床上将针灸论治体系逐渐趋同于中医内科，错误地将辨证与辨经混为一谈，僵化地选择针灸处方。明确针灸与中医内科之差异，便于发挥针灸诊治思维，显现出针灸的特色与优势，更好地为临床诊疗服务。

[关键词] 针灸;辨经论治;中医内科;辨证论治

[中图分类号] R245 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）05（a）-0132-04

Differentiation and analysis of the differences between acupuncture and internal medicine of traditional Chinese medicine

JIN Yiting1 XU Xinyin1，2 WANG Xuefeng1 YANG Tingting1

1.Hubei University of Chinese Medicine， Hubei Province， Wuhan 430061， China; 2.Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hubei Province， Wuhan 430061， China

[Abstract] Acupuncture and internal medicine of traditional Chinese medicine are both important parts of traditional Chinese medicine. Based on the theory of meridians and collaterals， acupuncture and moxibustion is characterized by differentiation and treatment of meridians. It can dredge meridians and regulate qi and blood by selecting appropriate shu points， operating measures and techniques， stimulating amount， etc. The theory of internal medicine of traditional Chinese medicine includes five elements of yin and yang， five movements and six qi， qi， blood and body fluid， etc. It has the characteristics of syndrome differentiation and treatment. Based on traditional Chinese medicine， it can play the role of strengthening the body and removing pathogenic factors and harmonizing yin and yang by applying appropriate prescription， processing and decoction. At present， the system of acupuncture and moxibustion is gradually converged in the internal medicine of traditional Chinese medicine， which mistakenly confuses syndrome differentiation with syndrome differentiation， and rigidly selects the prescription of acupuncture and moxibustion. Making clear the difference between acupuncture and internal medicine of traditional Chinese medicine， it is convenient to give full play to the thinking of acupuncture diagnosis and treatment， show the characteristics and advantages of acupuncture， and better serve the clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Acupuncture and moxibustion; Meridian differentiation and treatment; Chinese medicine internal medicine; Syndrome differentiation and treatment

针灸是针法与灸法的总称，是祖国医学的重要组成部分之一，在几千年的发展历程中，逐渐发现了三百余个俞穴以及经外奇穴等的俞穴知识，形成了经脉、别络、经别、经筋、皮部和孙络、浮络等组成的经络理论，创造了经络学说，并由此产生了一套治疗疾病的方法体系[1]。目前针灸已被广泛运用于多个系统疾病，现代临床应用与机制研究也在不断深入、拓展[2]。

临床过程中区别于中医内科以辨证论治为主，针灸的治病思路重在辨经论治，故在针灸临床上亦不能呆板地套用中医内科治疗体系。故而本文从“理、法、方、药（穴）、术”五个方面辨析针灸与中医内科论治之差异，旨在明确针灸与中医内科理论及应用的不同，以期在临床上更好地发挥针灸诊治思维，应用针灸诊疗体系。

1 理论基础

针灸的核心理论是经络学说，临床的治则治法、处方选穴、补泻手法无不与经络密切相关[3]。经络系统包括十二经脉、奇经八脉、十二经别、十二经筋、十二皮部等，具有联系脏腑、沟通内外、运行气血、营养全身、抗御病邪、保卫机体等作用。针灸经络是一个涉及多系统、多组织的相互依存、相互联系和相互作用的理论，包括脏腑与体表生理病理相互影响的内容，既涉及局部效应，又有远端作用。经络是人体运行气血的通道，又是人体沟通联系的枢纽[4-5]，不仅具有明确的生理现象、病理特征，而且具有明确的诊断和治疗意义。正如《灵枢·经脉第十》“凡此十五络者，实则必见，虚则必下，视之不见，求之上下，人经不同，络脉异所别也”[6]、《灵枢·海论第三十三》“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节……”，均反映了针灸经络的诊治理论[6]。

中医内科的理论体系包括阴阳五行、五运六气、藏象经络、气血津液、病因病机等，其中阴阳五行体现中医内科的思维方法，从大量抽象的自然现象中，总结出阴阳五行的联系规律和本质属性，从而更好地把握人体生理、病理联系，更好地应用于医疗临床[7-8];五运六气由阴阳五行拓展而来，体现了中医学天人合一的思想，扩展了中医内科理论体系的框架，是推动我国中医理论发展的重要动力[9-10];“有诸内必形诸于外”，藏象经络学说强调了以心、肝、脾、肺、肾五脏为核心的整体协调，是中医内科生理的基本思想，是基于阴阳对立统一思想上阐发而来的，饱含了人体自身、人与自然的整体观、运动观、调节观等[11];病因病机为中医认识疾病本质及其发病机制的思维过程，能正确地指导临床辨证过程，是中医内科病理的主要方面[12-13]。

2 治则治法

针灸的治疗原则：补虚泻实、清热温寒、治病求本、三因治宜，正如《灵枢·经脉第十》曰：“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚者，以经取之。”[6]治疗的最终目标为疏通经络。

疏通经络包括本经的疏通和他经疏通。①本经疏通是指在病变的经络上取穴来疏通这条经，其理论基础是“经络所过，主治所及”，主要包括两个部分内容：一是局部取穴疏通（与下文讲的局部取穴不同），二是远端取穴疏通。例如辨证为足太阳膀胱经的腰痛，疼痛部位在左侧腰部膀胱经第一侧线，腰3、腰4局部疼痛，如果取肾俞、关元俞即属于局部取穴疏通;如果取睛明、至阴等俞穴（也可以是其他穴位，特别是特定穴）即属于远端取穴疏通。理论上来讲，只要某一经络上存在俞穴，就可以进行本经疏通，故而十二正经、奇经八脉都有本经疏通，又以十二正经更为常见多用。②他经疏通是指通过取他经的穴位来疏通本经，其理论基础包括经络的顺接、经气的贯穿与穴位的特性，主要有三种情况：一是同名经疏通，例如足太阳膀胱经的腰痛，除了选取足太阳膀胱经本经的俞穴疏通外，还可以取手太阳经的俞穴进行疏通;二是表里经疏通，足太阳膀胱经的腰痛在选取足太阳本经的俞穴疏通外，还可以考虑选择足少阴经的俞穴进行疏通。以上两者适用于十二正经，而与奇经八脉不相适配，关于奇经八脉的他经疏通主要是通过“八脉交会穴”来完成[14]。八脉交会穴是他经疏通的典型运用，正如其歌诀所示：公孙冲脉胃心胸，内关阴维下总同;临泣胆经连带脉，阳维目锐外关逢;后溪督脉内眦颈，申脉阳跷络亦通;列缺任脉连肺系，阴跷照海膈喉咙。

中医内科治疗原则包括扶正祛邪、调整阴阳、治病求本、三因治宜等。扶正祛邪是中医主要原则之一，疾病的发生与发展是正气与邪气斗争的过程，扶正即扶助正气，提高抗病能力;祛邪即祛除邪气，达到邪去正复的目的，邪正二气之盛衰变化，对于疾病的发生、发展及转归，都有重要的影响。调整阴阳是针对阴阳偏盛偏衰之变化，采用损其有余（泻其阳盛，损其阴盛）、补其不足（阴病治阳，阳病治阴）的方式，意在改善阴阳偏颇，使阴阳二者趋向于平衡状态。《素问·阴阳应象大论第五》云：“治病必求于本。”治病求本是中医辨证论治的核心原则，亦为中医疗效的根本，指的是针对疾病的本质确立治疗方法，多应用于慢性疾病。三因治宜可分为因时、因地、因人制宜，是中医根据时间、地点、年龄、体质及性别等因素的变化而灵活调整治疗方式，体现了中医基于天地人象的变通，也侧面反映了整体观念。

2.1 针灸以辨经论治为鲜明特点

针灸以辨经论治为鲜明特点，其中辨经方法包括部位辨经及症状辨经。

部位辨经指根据经脉的循行部位所出现的各种症状征象来确定与疾病相关的经脉，以十二经脉、奇经八脉为主。针灸有“经脉所过，主治所及”的治疗规律，故可选用相关经脉循行线上的俞穴来进行治疗。这正是《灵枢·终始第九》[6]有“病在上者下取之，病在下者高取之，病在头者取之足，病在腰者取之腘”“病在左者取之右，病在右者取之左”等记载的依据所在。又如上牙痛可辨足阳明胃经，下牙痛可辨手阳明大肠经，因足阳明胃经“下循鼻外，入上齿中……”，手陽明大肠经“从缺盆上颈贯颊，如下齿中，还出挟口”。若将辨经论治中的“经”细辨，其主要包括经脉、经筋、络脉。经脉的循行内容主要详述于《灵枢·经脉第十》篇中，经筋的循行内容主要记载在《灵枢·经筋第十三》。其两者在临床上的共同点是分布范围相似，经脉病在临床上通常有麻、放射痛的表现，而经筋在主要显现为牵扯痛。络脉其大致可分为三部分：一是以络穴为标志的络脉病，属于经脉的一部分，其中络穴的主治作用在《灵枢·经脉第十》的讲解最为详细。二是血络，其内容散在于《黄帝内经·灵枢》各篇，目前临床所应用的“刺络放血法”中的“络”，主要就是指血络。这两部分较易与经脉和经筋相区别。三是浮络、孙络、皮部等，与经脉相比，其病变部位相对表浅。

《灵枢·经脉第十》篇中除了有经络循行的记录外[6]，还记载的十二经脉“是动则病……”和“是主……所生病”，正是症状辨经的切实应用。除此之外，《素问·刺腰痛篇第四十一》也对足太阳腰痛、阳明腰痛、阳维脉腰痛等症状进行了详细描述[15];《难经·二十九难》中云：“阳维为病苦寒热，阴维为病苦心痛。”[16]临证时表现与《黄帝内经》《难经》的经脉病证相符，就可以辨为某经病，选择该经的俞穴进行治疗。例如足阳明胃经素有“病至则恶人与火，闻木声则惕然而惊，心欲动，独闭户塞牖而处。甚则欲上高而歌，弃衣而走”的记载，故精神病症可辨为足阳明胃经。

辨经论治以经络为重点，辨识经络的循行分布、生理特点、病理特征，依照患者临床症状、体征的病候表现，综合分析判断经络病变的具体位置[17]。部位辨经与症状辨经两者互补、相辅相成，通过部位辨经和症状辨经，选取适宜的俞穴，可更好地发挥调节治疗作用。

2.2 辨证论治是中医内科的特色与精华

中医内科的主要治疗体系是辨证论治，主要包括脏腑辨证、八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。

辨证论治是中医内科的特色与精华，是指导中医诊治疾病的基本原则。辨证就是将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和体征（如脉象、舌象），通过综合分析、辨清疾病的原因、性质、部位以及邪正之间的关系加以概括，辨析为某种证候，从而根据证来确立治法，据法处方以治疗疾病[18-19]。辨證论治的过程，就是认识疾病和治疗疾病的过程，是理论和实践相结合的体现，是理法方药在临床上的具体运用。例如，咳嗽是一种疾病，临床可见咳嗽、咳痰等症状，依据病因、体质等的差异，又表现为风寒袭肺、风热犯肺、痰湿蕴肺、肺阴亏耗等不同外感及内伤证型。只有辨清了疾病属于何种证型，才能正确选择不同的治疗原则与方法。

同一疾病在不同的发展阶段，可以出现不同的证型;而不同的疾病在其发展过程中又可能出现同样的证型。因此在中医内科治疗疾病时就可以分别采取“同病异治”或“异病同治”的原则。临床上的逆流挽舟、培土生金、金水相生、塞因塞用、通因通用等也正是基于疾病病症，辨证论治分析具体病因病机而确定的疾病治疗方法，对中医认识、治疗疾病发挥作用。

3 处方组成

针灸处方主要由俞穴及刺灸法组成，在针灸治疗原则的指导下，通过辨病辨经选择适当的俞穴、操作措施及手法、刺激量等。选穴法主要包括近部选穴、远部选穴、对症选穴、随证选穴[20]。根据经脉的循行分布、交叉交会和俞穴的分布、功能及特异性，结合辨病辨经等进行穴位配伍组合而成针灸处方[21]，其中辨经论治在针灸处方形成过程中所发挥的作用不容忽视[22]。

方剂主要由中药组成的，在中医基础理论的指导下，通过辨病辨证立法选择合适的药物组合成方。其组方原则的雏形可溯源于《黄帝内经》，它把方剂的组方原则规范为君、臣、佐、使。《素问·至真要大论》曾云：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”[15]在遵循组方原则的基础上进行选药、配伍，临证时又要结合患者的病情、体质、气候、等进行灵活的加减，选择不同的药味、剂量与剂型。

4 取穴用药

针灸处方与中医内科用方的原则并不相同，穴位与中药亦特点迥异。

穴位又称俞穴，是脏腑、经络之气输注于体表的特殊部位。针灸为“内病外治”的重要技术手段，而穴位主要位于人体经络线上，除了能治疗本经的主治病症外，对穴位局部的病症也有调节作用。其功用可以从以下四个方面来分析。①穴位的名称：《千金翼方》有云“凡诸孔穴，名不徒设，皆有深意”，提示古人命名俞穴时，在一定程度上反映了俞穴作用及差异。例如风池、风府、风门、风市等俞穴，它们的功用都与“风”有关;又如名称中带有沟、井、泉、池、海等的俞穴，都与水、血、津、阴液等存在密切联系[23-24]。②穴位的特性：即特定穴，特定穴能通过经气运行及交会的不同方式，发挥除经脉属性外的其他治疗作用，在整个俞穴理论中表现出极为重要的影响[25]。例如《难经·第六十八难》“井主心下满，荥主身热，输主体重节痛，经主喘咳寒热，合主逆气而泄”[16]，《灵枢·顺气一日分为四时第四十四》“病在脏者，取之井;病变于色者，取之荥;病时间甚者，取之输;病变于音者，取之经……”[6]。③穴位所在的部位（包括经络）：功用相似的穴位，可能因为所在部位之不同，而功用有所差异。例如膻中、气海两穴都与“气”有关，而膻中穴位于胸前，主要治疗气滞心胸而出现的心慌、胸闷等症;气海穴位于下腹近丹田，其主要作用是补元气，补周身之气。④前人的经验：这是前人在临床过程中，对穴位功用的总结。大多记载于前人的针灸歌赋中，比如《百症赋》等，正如临床使用中血证常取膈俞、血海;退热多用大椎、曲池等。针灸的治疗作用正是通过俞穴疏通经络，实现对机体的良性调节作用。

中药是在中医基础理论的指导下，用以防病、治病的药物的总称，分为植物药、动物药、矿物药几大类，几乎都由人体外而来。其充分体现着中药“四气、五味、升降沉浮、归经、有毒无毒”的性能特点。中医内科大部分为内治法，通过药物的偏性纠正疾病的阴阳气血的偏盛偏衰，以祛除病因、恢复脏腑功能。

5 施术特点

针灸通过选择适当的针具，运用适宜的刺灸法作用于俞穴上以达到治疗疾病的目的。《灵枢·九针十二原第一》中详细记载了古代九种不同针具的特点及用途[6]，在此基础上，现代中医人将传统针刺医学与现代物理医学、仪器等有机结合，拓展延伸出电针、电热针、浮针等新时代针刺技术，艾箱灸、热敏灸、艾灸仪等新兴艾灸技术，延申了刺灸法的治疗作用，拓宽了刺灸法的治疗范围。

中医内科的“术”指通过中药的炮制、煎服法来降低毒性、提高疗效。明代陈嘉谟所著的《本草蒙筌》：“酒炙提升，姜炙发散，入盐走肾而软坚，用醋平肝而收敛……去瓤者免胀，抽心者除烦。”[26]根据疾病的不同需要进行不同方式的炮制。煎法又有先煎、后下、包煎、烊化等，服法也可分为餐前服、餐后服、睡前服等，旨在根据中药的特性差异进行选择，以期发挥药物的最大治疗作用，提高临床疗效，例如《伤寒论》中桂枝汤还有服药后啜热稀粥的记载[27]。

6 小结

针灸学是集“理、法、方、穴、术”为一体的诊治体系，以辨经论治为鲜明特点;中医内科是以“理、法、方、药”为基本诊治思路，着重点在于辨证论治。针灸与中医内科在中医基础理论的指导下，临证时以整体观念为基础，对内外妇儿科疾病均有治疗作用。针灸以经络、俞穴、刺灸法为核心，通过外刺激、内调整的疾病效应机制，使其在治疗头面五官躯体等在外的病症中显示出极大优势，同时发挥双向良性调节和整体治疗作用，亦可干预脏腑病，纠正人体的病理状态[28-30];而中医内科通过方剂、中药的作用，主要以内服汤剂治疗内科病症，可直达脏腑，通过脏腑联系体表，对外周病亦有治疗作用，由内而外消除不良因素。明辨针灸与中医内科之差异，实践运用以辨经论治为主的针灸诊治体系，不仅能体现针灸理论的独特性和完整性，而且益于我们厘清针灸诊治思路，促使针灸发挥更大的临床疗效。

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