急性术后疼痛管理的新进展

单诗芮 黄学洙

【摘 要】住院和门诊手术后的疼痛是最常见的挑战。近期研究结果显示，在过去的十年中，加速康复外科（ERAS）的路径和方案逐渐成为促进术后恢复的基准标准。多模式镇痛是此类护理的重要组成部分。因对阿片类药物用量过度的持续关注，近来人们更加关注非阿片类药物替代品或辅助药物（通常在多模式镇痛背景下）控制术后疼痛。静脉注射对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药、镁、氯胺酮、右美托咪定，更新的椎管内给药和外周区域麻醉技术以及患者控制模式越来越重要。本文重点介绍了术后疼痛管理中的新进展和新方法。

【关键词】疼痛;术后;加速康复外科;多模式镇痛

1 非阿片类药物替代品/阿片类药物的辅助剂

1.1静脉注射氯胺酮

氯胺酮通常在围手术期用于急性疼痛治疗，在阿片类药物依赖患者中使用氯胺酮可预防阿片类药物导致的痛觉过敏。最近一项随机对照研究表明，术中氯胺酮可减少阿片类药物依赖的慢性疼痛患者脊柱融合术后即刻的阿片类药物消耗量[1]。这将成为这一难以治疗的患者群体术后疼痛管理的重要选择之一。

1.2静脉注射对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚是15种多模式镇痛方案中最常见的成分。有一项关于对乙酰氨基酚的研究表明，36% 接受静脉注射对乙酰氨基酚的受试者在4小时内疼痛缓解至少50%，而接受安慰剂的受试者为16%。但是效果在6小时后降低。此外，在高剂量或肝功能不全的患者中，肝损伤仍然是一个问题[2]。

1.3静脉注射非甾体类抗炎药

非甾体类抗炎药加到多模式治疗方案中时，可提供了好的镇痛效果，同时节省阿片类药物，并且具有较少副作用，如恶心、呕吐和过度镇静。也有人试图确定在麻醉诱导时静脉注射布洛芬辅助多模式围手术期镇痛的安全性。

1.4镁

镁是第二大最常见的细胞内离子，在神经递质传递中起重要作用，已被广泛研究用于术后疼痛管理。镁已被证明对休息时的早期（0-4h）疼痛、休息和运动时的晚期（0-4h）疼痛有效。有迹象表明镁可能在术后头痛、恶心、呕吐、头晕或心血管副作用中起作用，但尚未有准确的研究来证明。

2 新剂型阿片类药物用于术后疼痛

2.1舌下含服舒芬太尼

目前，舌下含服舒芬太尼在欧盟被批准用于治疗急性术后疼痛。舒芬太尼是中枢神经系统中的纯u阿片受体激动剂。它的药效比吗啡强约7000倍，起效时间与芬太尼相似，半衰期为6.5小时。当前的研究使用类似于患者自控静脉镇痛泵的患者控制的分配系统，允许每20分钟分配15ug的片剂，并建议在术后72小时内进行治疗。有试验表明，舌下舒芬太尼的优点是镇痛作用更快，易于使用以及患者的总体满意度更高[3]。

2.2靜脉注射羟考酮

羟考酮是一种选择性的u阿片受体激动剂。与静脉注射吗啡相比，在腹腔镜子宫切除术中，静脉注射羟考酮患者使用患者静脉自控镇痛泵所需剂量减少约40%，且视痛评分较低。其他研究表明，羟考酮对腹部手术中的内脏和内脏疼痛特别有效，可能对不能或不愿意接受硬膜外麻醉的患者有辅助作用。不良反应包括恶心、呕吐、便秘和呼吸抑制。无论如何需要进一步研究，以确定羟考酮静脉给药是否确实有用。

3 区域技术控制术后疼痛

3.1椎管内/硬膜外使用

硬膜外镇痛是公认的。最近有试验进一步支持了硬膜外镇痛与全身性阿片类镇痛相比在腹主动脉手术中的作用。在此方面，它提供了更好的疼痛管理，减少了心肌梗塞发生率、气管拔管时间、术后呼吸衰竭、胃肠道出血和重症监护病房住院时间。

3.2腹横肌平面阻滞

硬膜外镇痛有可能被腹横肌平面阻滞取代。部分原因是腹横肌平面阻滞没有血流动力学不稳定、可早期活动和不需要导尿。超声引导下腹横肌平面阻滞定位于腹横筋膜平面区域麻醉，靶向定位T6-L1神经根产生的浅表疼痛。这种方法已显示可减少术后24小时的阿片类药物消耗，持续时间具体取决于注射的局部麻醉制剂。腹横肌平面阻滞在术后视觉疼痛评分方面优于其他竞争方法，包括髂腹股沟或髂腹下神经阻滞、外科医生的局部浸润、安慰剂。与鞘内吗啡和硬膜外麻醉相比无优势。腹横肌平面阻滞的风险包括注入不充分、意外肠道浸润和直接神经损伤。

4 展望：急性疼痛服务

急性疼痛服务（APS）被认为是系统地进行术后疼痛管理的重要要求。但是，有效实施此类计划存在许多障碍。最近有人提出将APS的任务和范围扩大到围手术期疼痛服务（PPS）。APS的作用扩展至术前和出院后阶段，以涵盖整个围手术期，可为存在术后疼痛风险的患者提供全面和持续的围手术期疼痛管理。这种新的前瞻性PPS模式提供以患者为中心、以价值为基础的医疗保健，并可能改善健康结局，为高危人群节省成本。该模型设想了从术前到术中到急性术后阶段，再到出院后的患者全面护理方案。这是一个令人兴奋的提议，为急性术后疼痛管理带来新的希望。

参考文献

[1] NielsenRV，FomsgaardJS，SiegelH，MartuseviciusR，Nikolajsen L，DahlJB，et al.Intraoperative ketamine reduces immediate postoperative opioid consumption after spinal fusion surgery in chronic pain patients with opioid dependency： a randomized， blinded trial. Pain. 2017;158（3）：463–70.

[2] McNicol ED， et al. Single dose intravenous paracetamol or intravenous propacetamol for postoperative pain. Cochrane database Systrev. 2016;（5）：CD007126.Updated Cochrane review onintravenous paracetamol and its precursor in postoperative pain management.

[3] Frampton JE. Sublingual sufentanil： a review in acute postoperative pain. Drugs. 2016;76（6）：719–29. Useful review of this relatively new entrant in the market for management of acute postoperative pain.