邹旭教授运用脉诊从五脏相关辨治扩张型心肌病

2020-07-04徐慧谢倩芳孙海娇尚宝令邹旭

中国医药导报 2020年14期

徐慧谢倩芳孙海娇尚宝令邹旭

[摘要] 扩张型心肌病是一种难治性心血管疾病，临床常表现为进行性心力衰竭、心律失常，死亡率高，预后差，极大影响患者的生活质量。邹旭教授为广东省名中医，师承首届国医大师邓铁涛及长桑君脉法传人李树森教授，善于运用脉诊，从气血阴阳调和、五脏相关论治心血管疾病。邹教授认为扩张型心肌病基本病因为心之气、阴、阳不足，加之痰浊、水饮、瘀血、寒湿为患，脉象多表现为心阳亏虚，火不生土，脾失健运，痰瘀形成，治疗除益心气、温心阳外，还要注重养心阴、攻补兼施，加强化痰浊、水饮、瘀血、寒湿之力，更要结合五脏相关，综合论治。

[关键词] 扩张型心肌病;邹旭;中医;经验

[中图分类号] R256.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）05（b）-0159-04

Professor Zou Xu′s experience in using pulse diagnosis to treat dilated cardiomyopathy from the five internal organs

XU Hui1 XIE Qianfang2 SUN Haijiao2 SHANG Baoling2 ZOU Xu2

1.The Second Clinical Medical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510405， China; 2.Famous Doctor Studio， Guangdong Traditional Chinese Medicine Hospital， Guangdong Province， Guangzhou 510000， China

[Abstract] Dilated cardiomyopathy is a kind of refractory cardiovascular disease， which often manifests as progressive heart failure and arrhythmia. Dilated cardiomyopathy has high mortality and poor prognosis， which greatly affects the survival and quality of life of patients. Professor Zou Xu is a famous traditional Chinese medicine practitioner in Guangdong Province. He is an apprentice of the first Chinese medicine master professor Deng Tietao and learned from Li Shushen who is the successor of Mr Changsang pulse method. Professor Zou Xu is good at using pulse diagnosis to treat cardiovascular diseases from the reconciliation of qi and blood， yin and yang， and the five internal organs. He believes that the basic pathogen of dilated cardiomyopathy is due to lack of heart yin and yang， combined with turbidity， dampness， blood stasis and cold. The pulse is mostly characterized by deficiency of heart yang， and the heart fire can not produce spleen soil because of the heart-yang deficiency， so that spleen qi becomes deficiency， and the phlegm and stasis are developed. In addition to benefiting the heart qi and warming the heart yang， the treatment should also focus on nourishing the heart yin， and resolving phlegm， dampness， stasis， and cold. At the same time， we should be combined with the five internal organs to comprehensively treat.

[Key words] Dilated cardiomyopathy; Zou Xu; Traditional Chinese medicine; Experience

擴张型心肌病是一类较为常见的异质性心肌病，我国发病率为（13～84）/10万[1]。近年来扩张型心肌病有上升及年轻化趋势，其西医治疗多以内科常规治疗为主，预后差，死亡率高[2]。故中医治疗扩张型心肌病愈发受到关注，不仅在改善临床症状及心功能方面有独特优势，而且能提高患者生存率，改善生活质量[3]。扩张型心肌病在中医学中并无此病名，但在经典古籍中不乏相关文字记载[4]，如《素问·痹论》中“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”;《金匮要略·水气病脉证并治》中“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”;《灵枢·胀论》亦有“夫心胀者，烦心短气，卧不安”等文字描述[5]，根据症状和体征，扩张型心肌病可归属于中医“喘证、心悸、心水、胸痹、水肿、心胀”范畴[6]。

邹旭教授是广州中医药大学博士生导师，为中国中医科学院首批青年名中医、广东省名中医，第三批国家中医药管理局中医优秀人才，师承国医大师、全国名老中医邓铁涛教授，现任中国中医药信息学会科学普及分会副会长、世界中医药学会联合会中医临床思维专业委员会常务理事、广东省中西医结合学会终身理事。邹旭教授擅长治疗心血管疾病和其他内科疑难病，特别是心力衰竭、冠心病、心律失常和危重病的中医药治疗和康复，以及内科疑难病中医药疗法和养生保健。现将邹旭教授综合辨治扩张型心肌病的经验介绍如下：

1 病因病机繁多，临证不忘养心阴

扩张型心肌病病因多样，约半数病因不详，部分患者有家族遗传性，可能的病因包括感染、非感染的炎症、中毒、内分泌和代谢紊乱、遗传、精神创伤，该病常合并心律失常、心力衰竭等[7]。邹旭教授认为，扩张型心肌病病因病机繁多，不外乎虚实两端，其发病总属虚实夹杂，一般心力衰竭的患者常见以心阳虚、心气虚为主，加之痰浊、水饮、瘀血、寒湿杂而为患[8]。而在扩张型心肌病的患者中，除上述病因外，还常见阴血不足，故治疗上也应注重养心阴。

大多数医家认为心阳亏虚是本病发病的关键及始动因素，并贯穿整个病理过程之中。心为阳脏而主通明，阳气能推动心脏搏动，温运血脉，兴奋精神，以使生机不息。如若心阳虚损，心阳无力鼓动，心气不畅，血液运行不能正常推动，心脏勉力搏动，则血行滞缓，瘀阻心脉，水道不畅，湿浊内停[9]。心阳气虚，六淫邪气侵入机体，虚耗心气，水气不化，则生痰浊水饮，痰浊内阻，壅遏气机，则气滞血瘀。而痰浊、瘀血、水饮、寒湿内生，又进一步阻滞气机，使心神不安、心血暗耗，导致气阴两虚。扩张型心肌病的患者，由于心肌结构的异常，常伴有各种心律失常的发生。邹旭教授认为这归结于心之阴血耗损，血不养心，心无所主，心动不安，故见心悸、怔忡;心阴不足，虚火扰动，躁扰不安，故见心烦不宁;心阴血不足，阴不敛阳，血不养心，心神浮越而不收，则可见失眠多梦。因而治疗上注重养心阴，善用邓铁涛教授之养心方（生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、三七等）以益气养阴;也常用麦冬配合生地黄、玄参、远志等清心除烦、安神定志;且在温补心阳的药物中配伍麦冬、五味子，既可滋心阴，又可制约温补药物燥性，使全方温补相合，滋利相宜。

2 注重攻补兼施

在扩张型心肌病的中医治疗研究中，陆曙教授认为早期以正虚为主，阳气受损，可伤及心阴，以致气阴两虚，心气虚弱;中期心脾肾阳亏损，气虚血瘀，心肾不交;晚期阴阳两虚，阳气欲绝，出现了各种病理产物[10]。邓铁涛教授根据多年临床经验，认为应分期论治，急性期应分清阴阳虚实，缓解期宜综合调理，以调理脾胃为先[11]。邹旭教授在临床诊治扩张型心肌病患者的过程中，发现痰浊、水饮、瘀血、寒湿等实邪因素、病理产物，贯穿于疾病的整个过程。六淫邪气的侵袭入体，邪传于脉，内舍于心，导致阳气虚弱，阴气受损，脉络瘀阻，心体胀大，发为本病。痰浊阻心，心血不畅，可见胸闷心悸;饮停胸膈，则胸闷、咳喘，不能平卧，其形如肿;瘀血阻滞心脉，可见心悸、胸闷心痛，口唇指甲青紫;寒为阴邪，易伤阳气，心肾阳虚，寒邪直中少阴，则可见恶寒蜷卧、手足厥冷、精神萎靡;湿性重浊，易阻遏气机，留滞于脏腑经络，使气机升降失常，出现胸闷脘痞。总而言之，即是在心阴、心阳、心气虚的基础上，各病理因素杂而为患，致心脏受损，心体胀大。扩张型心肌病的主要表现为心脏肥大致收缩功能受损，因此邹教授认为，在扩张型心肌病各个阶段的过程中，均应注重攻补兼施，加强对痰浊、水饮、瘀血、寒湿的祛除。痰浊甚者，痰多难咳、头昏胸闷，加法半夏、化橘红、桔梗、陈皮等祛痰宽胸;水饮内停，咳逆上气、下肢水肿者，重用猪苓、茯苓、泽泻等加强渗湿利水;瘀血阻滞，心胸刺痛，舌下络脉迂曲者，常用三七、丹参、莪术等活血化瘀;寒湿重者，常伴恶寒肢冷，加附子、干姜、吴茱萸、小茴香温阳散寒。痰浊、寒湿、瘀血积滞于心，日久可成结而引起心体增大，故邹旭教授在治疗扩张型心肌病的初、中期时，常用穿山甲、水蛭等药物加强对有形之邪的化除，后期多使用猫爪草化痰散结，通过与祛湿药合用可使痰结散，心体縮小。

3 从五脏相关论治

《内经》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。心主身之血脉，诸血者，皆属于心。主不明，则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤。”[12]心病常与其他脏腑疾病互有关联、互相影响，国医大师邓铁涛教授提出了“五脏相关学说”[13-17]，阐明了这一现象的原因，对临证施治有指导性意义。在疾病发生、发展的过程中，五脏互相制约，互相影响[18-20]。扩张型心肌病病位在心，但不局限于心，与肺、脾、肝、肾均关联密切。故邹旭教授认为，在论治扩张型心肌病的过程中，要加强五脏之间的联系，根据患者症状及脉象来辨别五脏气血的虚损或过盛，两脏或多脏同治，方能在临床中取得更好的疗效。

心主血，肺主气，因此心肺之间相互为病，多表现为气血运行的失调。长时间罹患肺系疾病，肺气失于肃降，水道通调不利，津液失布，内生痰浊水饮，以致心阳、心气受损;而心阳不足、瘀阻心脉等导致血行异常时，也会影响肺之宣发肃降，出现咳嗽、气促等肺气上逆的表现。治疗上可用桑菊饮合血府逐瘀汤加减宣降肺气、化瘀通络;补肺汤合血府逐瘀汤加减以益气补肺、活血化瘀;生脉散合清燥救肺汤加减以益气滋阴、润肺化痰;方用真武汤、葶苈大枣泻肺汤来温阳利水、降逆逐痰。

五脏之中，心和脾属母子关系，心属火，脾属土，火生土，故心脾两脏最为密切。“脾病不能为胃行其津液，气日已衰，脉道不利”[21]，脾主运化而为气血生化之源，输送水谷精微至心肺，入于心脉化赤为血，若脾失健运，化源不足，可导致血虚而心失所养。“治脾胃可以安五脏”，邹旭教授认为脾胃为调理五脏之重点。调理脾胃可分为五法：健运中气法，以香砂六君子汤、桂枝汤、丹参饮合方化裁;调脾养血法，以归脾汤为主;醒脾化湿法，以三仁汤、藿朴夏苓汤、茯苓杏仁甘草汤加减;健脾涤痰法，以温胆汤、小陷胸汤加减;温阳理中法，以附子理中汤加味。

心主血，肝藏血，心主神明，肝主疏泄，心属火，肝属木，肝为心之母。在临床上，肝病可及心，心病可及肝。人的精神、意识和思维活动，虽由心所生，常与肝的疏泄功能密切相关。扩张型心肌病的患者多病因病机不明，心功能下降，生活质量差，故临床上常需双心同治，在治疗原发病的同时还需调畅情志，因此常配合疏肝解郁之法，合用逍遥散或香附、佛手之品;而伴肝阳亢盛者，常面赤、头痛，需配合平肝潜阳法，常用药物有龙骨、牡蛎、赭石、草决明、石决明等。

久病可及肾，温肾以护心，肾为先天之本，肾中阳气能气化水液，温煦脏腑，心阳不足与肾阳不足关系密切。肾阳旺，则全身之阳皆旺;肾阳衰，则全身之阳皆衰，肾无心火之温煦则水寒，心无肾阴之滋润则火炽，肾阴上济依赖于肾阳的鼓动，心为君火，肾为相火，肾阳不足对心阳的影响尤为明显。临床上可见到气喘、水肿、心悸、胸痛、神疲、四肢不温等症状，故邹教授认为，肾阳虚衰可导致心胀的发生、发展，治疗上可在温心阳的基础上合肾气丸加减，或加龟甲、杜仲、鹿角胶等补肾益精。

4 重视脉诊

在脉诊方面，邹旭教授擅长运用长桑君脉法治疗心血管病。长桑君脉法理论核心提出了人体血脉的“气精化生原理”，从而阐明了血脉生成的本源[22]。在《伤寒论》“平脉辨证”的基础上，创立脉诊的“脉动”“脉形”“脉势”等多维立体观，除了可以诊断中西医病症外，尤其能明确病机，指导临床用药、施针。其中脉象图，通过标准的脉图图标，形象地记录各种脉象，既能作为病案记录保存，又可作为教学的标准脉象图，对于指导中医脉诊的学习有重要临床意义。本病患者往往会出现左寸脉虚弱，右关太阴脉显形，提示心阳亏虚，火不生土，脾失健运，痰瘀形成，严重者左右尺脉虚弱，右寸肺脉也弱，脉象也提示了本病五脏相关的病因病机。

5 验案举隅

患者，男，52岁。以“反复气促3月余”就诊，西医治疗后未见明显好转。为寻求中医治疗，遂于2017年7月15日至广东省中医院邹旭教授门诊就诊。就诊症见：神志清楚，神疲乏力，面色恍白，气短声低，少许气促，活动或话多声高后加重，偶有轻微心前区绞痛，可自行缓解，活动后偶有轻微头晕，平素体弱，畏寒肢凉，双下肢轻微水肿，纳差，眠可，大小便调。舌淡，苔薄，脉细涩，左寸、右寸脉弱，右关太阴脉显形，双尺脉弱。心脏彩超示：射血分数为35%，全心扩大，普遍性室壁运动降低，主动脉增宽并轻度主动脉瓣反流，中度二尖瓣反流，重度三尖瓣反流，轻中度肺动脉高压。具体数值测量：右室内径22 mm，左房内径44 mm，右房内径47 mm，主动脉内径35 mm，肺动脉内径26 mm，舒张末期内径55 mm，收缩末期内径49 mm。四诊合参，邹旭教授明确诊断为“扩张型心肌病”。方药：炙麻黄5 g、生山萸肉20 g、关黄柏10 g、茯苓20 g、白术10 g、熟附子5 g、麦冬20 g、五指毛桃30 g、肉桂3 g（焗服）、苍术30 g、细辛3 g、生地黄10 g、太子参20 g、泽泻30 g、炙甘草20 g、吴茱萸10 g、猫爪草30 g、玄参10 g。水煎内服，共14剂，早晚1剂。配合平衡针治疗。

2017年8月4日二诊：患者精神、面色、疲倦乏力好转，双下肢水肿消退，谈话声较前提高，仍觉活动后气促，偶有心前区绞痛，纳眠可，大小便调，舌淡，苔薄，脉细涩，右关太阴脉显形。原方改熟附子为10 g、加当归10 g，菟丝子10 g、黄芪30 g。水煎内服，共14剂，早晚1剂。中成药予暖心胶囊3粒，每天3次。配合平衡针治疗。

2017年8月15日三诊：诸症均有好转，步行有力，声高语清，仍有活动后气促，舌淡，苔薄，脉细涩，右关太阴脉顯形。原方改熟附子为20 g（先煎），加熟地黄10 g。水煎内服，共14剂。续服暖心胶囊。配合平衡针治疗。

2017年9月8日四诊：诸症均好转，仍有活动后气促，纳眠可，大小便调，舌淡暗，苔薄，脉细涩，右关太阴脉显形。原方改麦冬为30 g，改熟附子为20 g（先煎），去太子参，加熟地黄10 g、川芎10 g。水煎内服，共14剂。续服暖心胶囊。配合平衡针治疗。

2017年10月27日五诊：就诊症见：精神可，面色红润，无胸闷气促，无肢体乏力，自诉近期无心前区绞痛、头晕发作，纳眠可，大小便调。舌淡，苔薄，脉细涩。2017年10月19日心脏彩超具体数值测量：射血分数58%，右室内径21 mm，左房内径38 mm，右房内径50 mm×36 mm，主动脉内径21 mm，肺动脉内径21 mm，舒张末期内径50 mm，收缩末期内径35 mm。方药：炙麻黄5 g、生山萸肉20 g、关黄柏10 g、茯苓20 g、白术10 g、熟附子20 g（先煎）、麦冬20 g、五指毛桃30 g、肉桂3 g（焗服）、苍术20 g、细辛3 g、生地黄20 g、泽泻20 g、炙甘草30 g、吴茱萸10 g、猫爪草30 g、玄参10 g、当归10 g、菟丝子10 g、黄芪30 g、熟地黄10 g、酒川芎10 g、牡蛎30 g（先煎）、干姜20 g，水煎内服，共14剂，早晚1剂。

脉象分析：患者脉细涩，左寸心脉、右寸肺脉不足，心阳虚不能健运脾土，土不生火，右关太阴脉显形，肺气虚，失宣降，通调水道不利，水液代谢失常，双尺脉弱，肾脉虚，肾阳不足，水气凌心，形成水饮，症见气促、肢肿等。

按：本例患者使用单纯西医治疗并不能有效改善症状，邹旭教授以苓桂术甘汤合麻黄细辛附子汤辨证加减，药物种类较多，但根据中医整体辨证思想，兼顾五脏六腑及经络气血诸多方面。该患者年过五旬，肾气自半，精血衰败，加之素体虚弱，耗伤气阴，积劳伤阳，心阳不足，火不可温土，则脾阳受损，无以运化饮入之水谷，停聚成痰成湿。同时心阳、心气亏虚，则鼓动无力，行血不畅，发为本病。脉细涩，右关太阴脉显形，提示心阳亏虚，脾不运化，痰瘀形成。故辨证为阳虚水泛，兼夹痰夹瘀。治以温阳化饮，健脾益气，佐以软坚散结。方中炙麻黄、熟附子、肉桂、细辛、吴茱萸辛热，振奋阳气，既可温肾助阳，又可鼓邪外出，其中吴茱萸还可燥湿化痰。白术、苍术性温，有益气健脾、燥湿利水之功;茯苓、五指毛桃为甘补淡渗之品，其作用平和，不仅可补健脾补肺，又有利水而不伤阴之妙，此四者皆有调治生痰之源功效。因其有气阴两虚及转变机制，又多用辛热之品，故用太子参补脾肺元气，止汗生津，定虚悸;麦冬滋心阴;另应用关黄柏、玄参，玄参可滋阴，关黄柏清利下焦湿热，两者均为苦寒之品，同时又可防燥热之品伤阴耗气;生地黄、生山萸肉皆可入肝肾二经，可从本补益肝肾;泽泻利水之力虽强，但不伤阴，且是滋阴之品。炙甘草用于本方，既可合辛热之品化阳，以助温阳之力，又可合白术、苍术等益气健脾，崇土以利制水，同时还可调和诸药。初诊后，患者症状得到明显缓解，其后多次复诊，均在原方基础上些许调整，但总的原则均离不开原方温阳化饮、健脾益气、软坚散结的治疗大法。故治疗3个月后，患者诸症好转，复查心脏彩超，可见射血分数从35%上升至58%，左心房、心室，肺动脉内径，主动脉内径的数值均明显减小，其余右心房、心室亦有轻微缩小（不排除机器误差可能性）。

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