前列腺等离子剜除术与等离子电切术治疗大体积前列腺增生的效果比较

熊波波 何浩欣 张劲松 王海峰 左毅刚 王剑松

[摘要] 目的 比較前列腺等离子剜除术与前列腺等离子电切术治疗大体积前列腺增生的效果。 方法 选取昆明医科大学第二附属医院泌尿一病区2017年9月～2019年1月诊断为大体积前列腺增生（BPH）的患者100例，根据手术方法的不同，将行前列腺等离子电切术的患者作为电切组（50例），行前列腺等离子剜除术的患者作为剜除组（50例）。比较两组手术时间、术中出血量、前列腺切除体积、住院时间、术后膀胱冲洗时间、术后留置尿管时间及术后总并发症，两组患者术后6个月膀胱残余尿（PVR）、最大尿流率（Q-max）、国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量（QOL）评分和生存质量评分。 结果 剜除组手术时间、住院时间、术后膀胱冲洗时间、术后留置尿管时间等均短于电切组，术中出血量少于电切组，前列腺切除体积多于电切组，术后并发症总和少于电切组，差异有统计学意义（P < 0.05）;剜除组PVR、IPSS、QOL评分显著低于电切组，而Q-max显著高于电切组，差异有统计学意义（P < 0.05）;剜除组生存质量评分明显高于电切组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 前列腺等离子剜除术在大体积前列腺增生治疗方面具有较好的临床效果，值得推广应用。

[关键词] 前列腺等离子剜除术;前列腺增生;大体积前列腺;微创手术

[中图分类号] R697          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）05（b）-0118-04

Comparison of the effects of prostate plasma enucleation and plasma resection in the treatment of large prostatic hyperplasia

XIONG Bobo1*   HE Haoxin2*   ZHANG Jinsong1▲   WANG Haifeng1   ZUO Yigang1   WANG Jiansong1

1.Ward One， Department of Urology， the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Yunnan Province， Kunming   650000， China; 2.Department of Urology， Pu′er Simao District People′s Hospital， Yunnan Province， Pu′er   665000， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy of plasma prostatic enucleation and plasma prostatic electrotomy in the treatment of massive prostatic hyperplasia Methods A total of 100 patients diagnosed with mass prostatic hyperplasia （BPH） in the Ward One， Department of Urology， the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University from September 2017 to January 2019 were selected. According to the different surgical methods， the patients undergoing plasma resection of prostate were as the resection group （50 cases） and the patients undergoing plasma resection of prostate were as the enucleation group （50 cases）. The surgical time， intraoperative blood loss， prostate resection volume， length of hospital stay， postoperative bladder irrigation time， indwelling urinary catheter time， and total postoperative complications， residual urine （PVR ）， maximum urine flow rate （Q-max）， international prostate symptom score （IPSS）， quality of life （QOL） score， and patient quality of life score were compared between the two groups. Results The operative time， hospitalization time， postoperative bladder flushing time and postoperative indwelling catheter time of the enucleation group were all shorter than those of the resection group， the intraoperative blood loss was less than that of the resection group， the prostate resection volume was more than that of the resection group， and the total postoperative complications were less than those of the resection group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The PVR， IPSS and QOL score in the enucleation group were significantly lower than that in the resection group， while Q-max was significantly higher than that in the resection group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The score of quality of life in the enucleation group was significantly higher than that in the resection group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Prostate plasma enucleation has good clinical effect in the treatment of large-volume prostatic hyperplasia， and it is worth popularizing and applying.

[Key words] Prostate plasma enucleation; Benign prostatic hyperplasia; Large volume prostate; Minimally invasive surgery

前列腺增生（BPH）是一种中老年男性排尿障碍的良性疾病，往往与患者的年龄成正比[1]。对于大体积前列腺（>80 mL）而言，手术治疗是唯一的方式。随着泌尿系微创手术的发展，逐渐取代了传统的开放手术，经尿道前列腺等离子电切术（TURP）成为良性前列腺梗阻的金标准外科治疗[2]，对于大体积前列腺进行TURP，仍然具有出血多和并发症高的特点[3]。新型的手术方式前列腺等离子剜除术（TUERP）相对来说对大体积前列腺的治疗更具有优势，如手术时间短、腺体切除多及出血少等[4]。本研究通过研究大体积BPH患者相关临床资料，比较两种手术方式术后患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顧性随机收集了昆明医科大学第二附属医院（以下简称“我院”）泌尿一病区2017年9月～2019年1月诊断为大体积BPH的患者100例，根据手术方法的不同，行TURP的患者为电切组50例，行TUERP的患者为剜除组50例。纳入标准：①经前列腺彩超、尿流率及直肠指检等相关检查诊断为BPH，并前列腺体积>80 mL;②手术均由经验丰富的同一术者完成。排除标准：①存在尿道狭窄;②合并严重的相关内科疾病而无法手术;③术后不能随访者。电切组年龄54～74岁，平均（63.23±7.40）岁;前列腺体积80～106 mL，平均（89.47±10.12）mL;平均膀胱残余尿（PVR）（62.64±15.28）mL;平均最大尿流率（Q-max）（6.91±2.06）mL/s;平均国际前列腺症状评分（IPSS）（24.60±3.67）分;平均生活质量（QOL）评分（4.47±0.73）分。剜除组年龄52～73岁，平均（62.48±8.24）岁;前列腺体积80～102 mL，平均（86.38±11.42）mL;平均PVR（60.89±18.50）mL;平均Q-max（7.05±2.16）mL/s;平均IPSS（23.12±3.03）分;平均QOL评分（4.84±0.85）分。两组年龄及相关指标（PVR、Q-max、IPSS、QOL）比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。所有研究对象已签署临床研究知情同意书，本研究经过我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者采取全麻方式，均使用美创等离子系统。电切组行TURP，首先在精阜上缘处切一横线作标记，在膀胱颈部切开腺体至标记处，将中叶切除，然后在顺切两侧叶和前叶，边切边止血，最后将电切镜退至精阜，可见空洞即手术结束，冲洗膀胱组织。剜除组行TUERP，首先在精阜处5点和7点切断前列腺尿道，找到前列腺外科包膜，然后使用电切镜鞘顺着包膜推前列腺组织，将中叶及两侧叶推至膀胱颈部，如果前列腺腺体难推动，可适当切除前列腺组织，留出空间，组合在膀胱颈部留一些前列腺组织作为系带，以避免将整个前列腺剜除至膀胱，剜除后再切除前列腺腺体，最后保留膀胱颈部的环状纤维，冲洗前列腺组织及适当止血。

1.3 观察指标

两组手术时间、术中出血量、前列腺切除体积、住院时间、术后持续膀胱冲洗时间和留置尿管时间及术后并发症;术后6个月后的PVR、Q-max、IPSS、QOL评分，IPSS和QOL评分来自《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[5];患者生存质量评分（SF-36）[6]，采用主要内容的4个维度来表示患者的生活质量水平，各维度满分为100分，分值与生存质量水平成正比，具体包括生理功能、社会功能、情感职能和精神健康。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

剜除组手术时间、住院时间、术后持续膀胱冲洗时间、术后留置尿管时间等均短于电切组（P < 0.05），术中出血量少于电切组（P < 0.05），前列腺切除体积大于电切组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组手术并发症比较

剜除组术后短暂性尿失禁、术后发热、术后出血与电切组比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但剜除组术后并发症总和少于电切组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组术后疗效指标比较

剜除组PVR、IPSS、QOL评分显著低于电切组，而Q-max显著高于电切组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者生存质量评分比较

剜除组生存质量评分明显高于电切组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

BPH是一类中老年男性常见的疾病，与年龄和性激素密切相关[7]，常以前列腺的中央叶增生为主，增生的腺体突入膀胱内，引起膀胱颈部的梗阻，导致患者出现尿频尿急及排尿困难等症状，严重影响日常生活[8]。有一部分患者的前列腺体积>80 mL，临床上属于大体积前列腺增生，最大尿流率基本<5 mL/s，有时候膀胱残余尿多至引起输尿管积水，影响肾功能[9]。大体积前列腺尿道部的操作空间狭窄，手术难度较大，金标准的TURP具有手术时间长、术中出血多和切除不彻底等缺点，术后复发率较高[8]。国内外学者提出可通过经尿道的微创方式，将增生的腺体沿着前列腺的外科包膜剜除，达到将腺体整体切除的目的[10]，随后TUERP开始应用于临床，并取得了较好的临床疗效。李东章等[11]近期研究100例大体积前列腺（体积>100 mL）患者行TUERP的疗效及优势，手术时间为（82.1±15.5）min，前列腺切除重量为（90.9±16.8）g，术后的IPSS、QOL评分及PVR均较满意，认为TUERP是一种与开放治疗前列腺增生效果一样的微创手术方式，另外具有术中出血少及术后恢复快的优势。米军等[12]也提出大体积BPH患者选择TUERP是一种手术时间快，术中出血少及切除腺体多的微创手术方式。

本研究结果显示：剜除组在手术时间、术中出血量、住院时间、术后持续膀胱冲洗时间、术后留置尿管时间等均短于电切组，前列腺切除体积大于电切组，差异有统计学意义（P < 0.05），剜除组PVR、IPSS、QOL显著低于电切组，而Q-max显著高于电切组，差异有统计学意义（P < 0.05）。TUERP比TURP在治疗大体积前列腺增生方面具有独特的优势，Chen等[13]回顾性研究了284例体积>80 mL的前列腺增生患者TUERP术后的疗效，通过随访3年，发现这些患者在IPSS、QOL评分、Qmax及PVR等方面取得令人满意的结果，认为TUERP对大型的前列腺的治疗效果是值得肯定。Carneiro等[14]前瞻性观察了65例大体积前列腺增大患者（体积>75 g）的TUERP术，同样得出了与本实验相似的结果。国内林德进等[15]研究比较了72例分别行TUERP和TURP的大体积前列腺增生患者的疗效，结果TUERP组手术时间、术中出血、住院时间及留置导尿时间均少于TURP组，而IPSS、PVR及并发症显著低于TURP组，Qmax显著高于TURP组，与本研究结果基本一致。可能TUERP是沿着前列腺包膜剜除增生的腺体，先快速剜除后再切除，从而缩短了手术时间，同时也切除了更多的前列腺组织，另外在剜除时阻断了腺体的血供，在切除腺体时出血较少，为术后的快速恢复奠定了基础。TUERP切除了更多的组织，故TUERP组患者的PVR、IPSS、QOL评分显著低于电切组，Q-max显著高于电切组，同时生存质量评分将更高。何斌等[16]研究证实了这点。

术后尿失禁的发生可能与术中等离子的热量或者在剜除时的牵拉作用损伤了尿道括约肌，引起了术后短暂性的尿失禁，尿道括约肌是尿控的主要组成[17-18]，一旦损伤，术后出血压力性尿失禁的可能性很大，所以术中应调整好电切的能力及剜除时手法不能太暴力。另外陆明等[17]提出在靠近膀胱颈部时，适当的保留前列腺前叶及前括约肌有利于保护尿控。术后发热及术后出血也是常见的并发症[19]，患者术前因前列腺增生导致排尿梗阻，尿液中存在白细胞，术中可能部分进入血液内导致术后的发热，故术前根据药敏实用抗生素是有必要的。前列腺是一个血管丰富的组织，基本上是边电切边止血，否则视野不清，影响手术。剜除术是在剜除过程中将腺体的供应血管阻断，故在后期电切的时候基本不出血，相对来说视野清楚，提高手术的效率，同时也能清楚的辨别出血点，减少术后再出血的发生[20-22]。相关研究指出前列腺内的小血管如术中电凝止血不彻底，术后仍有出血的风险[23]。总的来说TUERP在治疗大体积前列腺增生是安全的。

综上所述，TUERP在大体积前列腺增生治疗方面具有较好的临床效果，值得推广应用。本研究存在局限性为较小的样本量进行分析及随访时间短，所以还需更多的大样本临床数据及长期的随访数据加以证实

[参考文献]

[1]  Chung A，Woo HH. Update on minimally invasive surgery and benign prostatic hyperplasia [J]. Asian J Urol，2018，5（1）：22-27.

[2]  李延發，马晓明，王彩霞.三种经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生的临床疗效比较[J].中国男科学杂志，2017， 31（6）：33-37.

[3]  Schlottmann F，Patti MG. Laparoscopic Versus Open Surgery Still an Open Debate [J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2017，27（12）：1223-1224.

[4]  何斌，倪浩东，唐庆生，等.经尿道前列腺等离子剜除术与经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生临床疗效分析[J].中国现代手术学杂志，2018，22（1）：52-55.

[5]  那彦群，叶章群，孙光.2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2011.

[6]  李鲁，王红妹，沈毅.SF-36健康调查量表中文版的研制及其性能测试[J].中华预防医学杂志，2002，36（2）：38-42.

[7]  Zhang P，Hu WL，Cheng B，et al. Which play a more important role in the development of large-sized prostates （≥80 mL），androgen receptors or oestrogen receptors？ A comparative study [J]. Int Urol Nephrol，2016，48（3）：325-333.

[8]  Langan RC. Benign Prostatic Hyperplasia [J]. Prim Care，2019，46（2）：223-232.

[9]  Lee A，Lee HJ，Foo KT. Can men with prostates sized 80 mL or larger be managed conservatively？ [J]. Investig Clin Urol，2017，58（5）：359-364.

[10]  陈俊毅，陈东，王加良，等.经尿道前列腺等离子剜除术中保留尿控的策略[J].中华男科学杂志，2018，24（2）：138-141.

[11]  李东章，陈永良，何建松.经尿道前列腺电切剜除术治疗大体积前列腺增生的疗效及优势评估[J].浙江创伤外科，2019，24（1）：23-24.