根本原因分析法对提高老年病房护工手卫生的依从性及正确率的效果观察

邹小燕

（浙江省杭州经济技术开发区白杨街道社区卫生服务中心 浙江 杭州 310018）

根本原因分析法（RCA）最开始是由美国海军在调查医疗系统中的不良事件中采用的一种系统分析工具。主要用来追查医疗系统中出现的失误，非针对个人出现的问题，从而建立一种“可持续性质量改进”的团队文化［1-2］。手部的卫生作为目前国际上公认最简单、有效、经济的控制并预防院内感染的单项措施[3]。老年病房的患者由于高龄免疫力较为低下，无法进行有效地生活自理，大多的患者均需要请护工照顾，由于多种原因护工在照顾患者的过程中手部的卫生状况并不理想，而手卫生作为诱发院内感染传播的主要途径之一。2017 年6 月开始，本院老年病房应用RCA 对手卫生的依从性及正确率进行分析，并提出改进措施，取得了较好效果。现报告如下。

1.资料与方法

1.1 背景资料

在2017 年6—8 月，本科出现耐药菌感染7 例，均为长期住院的患者，均有陪护人员陪护。本科为老年病房，患者大部分缺乏自理能力，故要求护工完全或协助料理个人卫生。RCA 干预前2017 年6—8 月，随机观察本科护工20 名，其中男2 名，女 18 名；年龄 34 ～58 岁，平均（43.2±5.4）岁；小学或文盲 15 名；初中5 人，从事陪护工作年限3 个月～10 年；2017 年9—12 月对该20 人实施 RCA 干预后进行随机观察。所有观察对象身体健康，自愿配合调查。

1.2 方法

采用RCA 方法，查找相关原因，制定干预措施，进行评价。RCA 共包括四个阶段，第一阶段，成立RCA 小组，第二阶段，找出与事件相关的根本原因。第三阶段，制定并按照方案执行相应的改进计划，第四阶段，评价标准。

1.2.1 建立RCA 相关小组 小组成员包括10 位本科室的护士，其中1人为副主任护师，3人为主管护师，5人为护师，1人为护士，所有小组成员均能够独立调查，具有较好的分析技巧，且态度较为客观，接受过相关RCA 的培训[4]。

1.2.2 分析手部卫生低正确率以依从性差的原因：从人员、物品、方法、时间等4 个方面原因进行分析。其中人员方面的原因主要是护工对于交叉感染的意识不够、洗手指的方法并未掌握、没有经过无菌灭菌相关知识的正规培训、不了解具体洗手的方法步骤；物品方面的原因主要是指医院内部洗手设施缺乏、未能提供充足的洗手液、没有及时补充速干洗手液、缺乏一次性的干手纸等情况；方法方面的原因主要包括相关人员未能全面的执行医感防控措施、医务人员缺乏监督、未重视并培训陪护人员相关手卫生知识；时间原因方面主要指护工无法准确掌握洗手时机、工作太忙时无法顾及洗手等。

1.2.3 针对根本原因制定并实施相应的改进措施及对策 （1）定期对护工进行相关手部卫生培训：成立培训小组，由专人来负责培训陪护人员如何正确进行六步法洗手，培训结束后进行相应的考核，确保每一个被抽查的本科室护工都可以掌握“七步”洗手的正确方法，其中未能正确掌握七步洗手法的护工需要进行再次培训考核，直至能够正确掌握为止；加强监督护工手卫生的检查力度，提高其洗手的意识，防止松懈态度；（2）增强护工的防护意识，让其熟悉适合的洗手指征：定期将护工集中起来开办讲座，对其进行卫生知识培训，向其告知手部卫生清洁对自身以及患者的重要性；宣传相关医感疾病知识；定期集中陪护人员，开会分析并讨论预防感染的案例，让护工置身处事的分析案例中的做法是否正确；定期发放问卷调查表，统计护工对于洗手指征是否确切掌握。（3）完善洗手设备：为每个病室提供充足的一次性擦手纸和洗手液，同时放置适量的速干消毒液，并指导护工如何正确采用速干消毒液洗手；未每间病室的洗手间张贴一张“七步”洗手法海报并在显眼的位置贴上“您正确洗手了吗？”的温馨提示语；清理人员定期、定时清洗洗手池，并进行消毒；医院不间断的提供开水，若护工害怕伤害皮肤可采用护手霜涂抹手部。

1.2.4 评价标准 依据卫生部2009 年颁布的《医疗机构人员手部卫生规范》[5]设计我院的执行洗手依从性情况调查表，表格内容包括洗手指征、方式、时间以及洗手部位实行情况。按《医疗机构医护人员手卫生规范》制定的标准对洗手结果进行评判：其中采用洗手液或肥皂在流动水下进行“七步”洗手法为正确；洗手指征：护工在处理污染物品后、接触患者后、手部被患者的体液或血液污染后，上厕所后，接触餐桌、门把手、椅背及床头柜后洗手为执行；洗手时间：各个洗手步骤时间要超过15 秒才算合格[6]。在护工本身不知情的情况下，即是评价RCA 活动开展前、完成后护工手卫生的依从性及正确率。

1.3 统计学处理

数据采用SPSS20.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

经过RCA 管理后，我院护工洗手方式不合格率由活动前的50%（10/20）下降至活动后的15%（3/20）；洗手指征不合格由活动前的60%（12/20）下降至活动后的10%（2/20），洗手时间不合格率由活动前的75%（15/20）下降至活动后的20%（4/20），院感人数由7 例下降至3 例。老年科病房的护工RCA 活动前后各项洗手依从性指标不合格率显著低于活动前，差异显著（P＜0.05），见表。

表 老年科护工在RCA 活动前后洗手依从性情况比较[n(%)]

3.讨论

临床研究发现，保持手部卫生能够最大程度的有控制医院的病原体相互传播，进而大大地降低院感发生的可能性[7]。临床数据表明护工在工作繁忙期间，其手部的感染细菌是平时不忙时期的数倍，其中在为患者清洁会阴部时，手部感染感染的数量甚至达到1010 cfu/cm2[8]；和重症患者接触后不及时清理手部，其手部细菌总数100%会超标[9]。因此，为防止医护人员受到细菌感染，可通过严格控制手部清洁情况来降低交叉感染的发生，手部卫生的控制亦是预防医院感染发生的重中之重。目前，大多医院着重关注点在于医护人员手部卫生情况，而对护工的手部卫生并未给与充分关注，导致陪护人员自身发生诸如洗手不及时导致院内感染等问题的出现；此外，由于大多数的陪护人员文化知识水平并不高，存在较多不健康、不卫生得风俗习惯，护工自身对手部的卫生要求较低。因此，医院管理部门需要对陪护人员手部卫生重视起来，提高其日常洗手的依从性，以达到全方位降低患者发生院内感染的可能性[10,11]。

综上所述，及时地对陪护人员展开RCA 教育活动，能够有效提高其洗手依从性，进而大大降低院内感染的发生率。