柴清降脂方治疗高脂血症性急性胰腺炎的临床研究∗

陈建宏 郑传彬 姜小艳 李 健△

（1.广州中医药大学，广东 深圳 518033；2.广东省深圳市中医院，广东 深圳 518033）

急性胰腺炎（AP）是临床急腹症，病情凶险、并发症多、病死率高[1]。随着人们饮食习惯及生活方式的改变，高脂血症（HL）已成为继胆结石、酗酒引起AP的主要病因之一，在AP病因占比中，HL已超越酗酒而排列第2位[2]。高脂血症性急性胰腺炎（HLAP）具有男性患病率高、年轻化、易复发的特点，且其发生与血清三酰甘油（TAG）水平升高密切相关，两者互为因果而可形成恶性循环[3]。与胆结石、酗酒等其他病因诱发的AP比较，HLAP更容易发展为中度重症AP或重症AP[4]。西医治疗HLAP除AP常规治疗外，关键在于改善胰腺微循环障碍，迅速将TAG降低至5.65 mmol/L以下[3]。但在临床上发现单纯西医治疗HLAP尚存在以下不足之处，一是早期采用禁食且长期卧床易致胃肠功能减弱、肠黏膜萎缩、肠道菌群失调等[5]；二是部分患者单纯西药治疗效果不满意，如TAG下降效果不理想，进而影响疾病痊愈，甚至易致病情复发。而中医药治疗本病采用“禁食不禁药及辨证论治”的原则，早期给予中药汤剂口服、硬膏外敷、灌肠等方法治疗HLAP亦取得良好的疗效[6-7]。基于此，近年来本科采用中西医结合治疗HLAP亦取得较好的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：所选病例临床西医诊断均符合《急性胰腺炎诊治指南（2014）》[1]对HLAP的诊断标准；中医诊断符合《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2017）》[8]中腑实热结证的诊断标准。2）纳入标准：年龄18～70周岁之间；急性生理和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分≥8分；患者或家属知情同意并签署知情同意书；本研究符合医学伦理学要求，并通过广东省深圳市中医院伦理委员会审核批准。3）排除标准：孕妇、哺乳期妇女或在服药期中怀孕者；已存在严重的器官功能障碍者；合并肺、肝、肾、心血管疾病等其他严重疾病者；正在进行有可能干扰本研究的其他治疗研究者。

1.2 临床资料 选择2017年9月至2019年9月笔者所在医院收治的HLAP患者共60例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各30例。对照组男性16例，女性14例；年龄27～69岁，平均（43.43±11.35）岁；发病至入院时间（14.07±5.55）h；APACHEⅡ评分平均（13.60±2.50）分。治疗组男性17例，女性13例；年龄26～69岁，平均（43.73±10.99）岁；发病至入院时间（14.73±6.11）h；APACHEⅡ评分平均（12.87±2.50）分。两组年龄、性别、发病病程及病情严重程度等临床资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组采用西医常规治疗，根据《急性胰腺炎诊治指南（2014）》[1]制定具体方案，主要包括禁食、胃肠减压、液体复苏、营养支持、抗感染、抑酸护胃、抑制胰酶分泌、降脂等。治疗组在对照组基础上加服柴清降脂方：柴胡15 g，黄芩10 g，白芍15 g，厚朴10 g，姜半夏9 g，枳实15 g，大黄15 g（后下），蒲黄9 g，三七15 g，芒硝10 g（冲服），川芎15 g，延胡索15 g，木香10 g，生姜15 g，山楂15 g，丹参20 g，炙甘草5 g。每日1剂，煎2次，每次水煎取汁300 mL，早晚经胃管多次注入，注入后夹闭胃管2 h。恢复进食后改为口服，疗程共7 d。

1.4 观察指标 观察两组患者腹痛、腹胀缓解时间，肠蠕动恢复时间（肛门排便、肠鸣音正常时间）、住院天数，治疗前后TAG、血清淀粉酶（AMY）、血清C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）水平及APACHEⅡ评分的变化。

1.5 疗效标准 参照文献[9]制定。治愈：症状、体征3 d内缓解，7 d内消失，AMY恢复正常。显效：7 d内症状、体征显著好转，AMY恢复正常。有效：7 d内症状、体征减轻，AMY有下降趋势。无效：7 d内症状、体征未减轻或恶化，AMY未降低。

1.6 统计学处理 应用SPSS26.0统计软件。计量资料以（±s）表示，正态分布资料比较采用t检验。计数资料以（%）表示，采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组临床症状、体征缓解时间及住院天数比较见表2。治疗后治疗组腹痛、腹胀缓解时间、肠蠕动恢复时间、住院天数均短于对照组（均P＜0.05）。

表2 两组临床症状、体征缓解时间及住院天数比较（d，±s）

表2 两组临床症状、体征缓解时间及住院天数比较（d，±s）

组别治疗组对照组n 30 30腹痛缓解时间3.60±1.40△4.40±1.25腹胀缓解时间4.17±1.51△5.07±1.70肠蠕动恢复时间4.43±1.22△5.17±1.29住院天数10.13±1.63△11.03±1.69

2.3 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较 见表3。治疗前，两组APACHEⅡ评分比较差别不大（P＞0.05）。治疗第7日，两组APACHEⅡ评分较治疗前均降低，且治疗组降低更明显（均P＜0.05）。

表3 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组治疗后同期比较，△P＜0.05。下同

治疗第7日5.17±1.62*△6.17±1.70*组别治疗组对照组n 30 30治疗前12.87±2.50 13.60±2.50

2.4 两组治疗前后TAG、AMY和CRP水平比较 见表4。治疗前，两组TAG、AMY、CRP水平比较，差别均不大（均P＞0.05）。治疗第7日，两组TAG、AMY和CRP水平与治疗前比较均明显降低，且治疗组TAG、CRP降低更明显（均P＜0.05），而两组AMY水平比较差别不大（P＞0.05）。

2.5 两组治疗前后TNF-α和IL-6水平比较 见表5。治疗前两组TNF-α和IL-6水平比较，差别均不大（均P＞0.05）。治疗第7日，两组TNF-α和IL-6水平与治疗前比较均降低，且治疗组降低更明显（均P＜0.05）。

表4 两组治疗前后TAG、AMY和CRP水平比较（±s）

表4 两组治疗前后TAG、AMY和CRP水平比较（±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗第7日治疗前治疗第7日TAG（mmol/L）13.19±2.52 3.36±1.12*△12.69±3.28 4.17±1.27*AMY（U/L）562.77±150.60 116.17±36.31*555.10±142.68 121.10±37.14*CRP（mg/L）85.43±9.98 6.19±2.08*△83.89±10.86 7.49±2.31*

表5 两组治疗前后TNF-α和IL-6水平比较（±s）

表5 两组治疗前后TNF-α和IL-6水平比较（±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗第7日治疗前治疗第7日TNF-α（ng/L）64.50±7.50 24.98±5.39*△63.99±7.79 34.56±5.25*IL-6（pg/mL）62.12±11.08 35.98±10.13*△61.26±9.26 43.64±12.11*

3 讨 论

HLAP的发病机制目前尚不明确，可能机制主要包括游离脂肪酸的细胞毒性作用、炎症介质-细胞因子损伤、胰腺细胞钙超载、微循环障碍、氧化应激、基因多态性等[10]。在炎症介质-细胞因子损伤机制中，TNF-α、IL-6等炎症介质及细胞因子介导的炎症瀑布式级联反应可进行性损伤胰腺、肺等靶器官，而CRP是组织炎症反应及损伤时由肝脏合成的急性期非特异性反应蛋白，上述三者水平与AP病情严重程度密切相关，故早期监测CRP及TNF-α、IL-6等炎症介质及细胞因子水平有助于预测AP并发呼吸、循环等多器官、多系统功能衰竭的风险、AP严重程度及预后[11-14]。本研究结果示，两组患者治疗后CRP、TNF-α、IL-6水平均明显降低，且治疗组降低更明显，表明柴清降脂方有助于控制并减轻全身炎症反应。

HLAP可归属于中医学“胰瘅”“腹痛”“结胸”“阳明腑实证”等范畴，急性期辨证以肝郁气滞、肝胆湿热、腑实热结、瘀毒互结4个证型多见[8]。腑实热结证基本病机是食积、湿热、瘀血等有形之邪阻滞中焦，脾胃升降失常，肠腑传导失司，致使腑气不通，不通则痛。病机关键为“实热内蕴，热瘀互结”，故治疗当以“六腑以通为用”为原则，宜采用“清热通腑，内泻热结，辅以活血化瘀”为法。柴清降脂方为笔者所在医院总结中医药治疗HLAP经验，依据腑实热结证HLAP的病因病机化裁的经验方。方中大黄通腑泻下，清热解毒，活血祛瘀，而芒硝在《珍珠囊》中被称有“去实热、涤肠中宿垢、破坚积热块”之功用，两者相须配伍使用，可增强峻下热结之功。枳实行气导滞，消积除满，配伍厚朴、大黄以行气破结，泻热通便，配伍木香、山楂可增强行气消滞之功。黄芩清热燥湿，泻火解毒。川芎行气止痛，活血祛瘀，配伍延胡索可增强其活血止痛之功。蒲黄活血祛瘀，《本草纲目》称其“凉血活血，止心腹诸痛”，丹参活血化瘀，凉血解毒，山楂消食化积，活血散瘀，三七化瘀止血，活血止痛，上述4药与川芎配伍合用可增强活血化瘀之功。现代药理研究表明大黄提取物具有调节胰腺分泌和免疫炎症反应、调控细胞凋亡、抗氧化应激的作用[15]；芒硝具有抗感染、止痛、促进肠道蠕动、促进脓肿及腹腔渗液吸收的作用[16]；黄芩苷可能通过抗氧化应激，抑制NF-κB活性，降低IL-6水平而起到抗炎、减少组织损伤的作用[17]；川芎嗪不仅可扩张血管、抗血小板聚集，还能抑制炎症因子的释放，而丹参能消除氧自由基，减轻炎症反应，改善局部微循环[18-19]；山楂提取物既能明显降低TAG和低密度脂蛋白水平，还能减少氧自由基的生成[20]；三七及其有效成分不仅可以改善机体各器官组织微循环、清除氧自由基、调节机体免疫功能，还具有抗凝、抗血小板聚集、降脂的作用[21]。经治疗高脂血症药物聚类分析，方中山楂、蒲黄、柴胡、川芎、枳实、大黄、白芍、三七等药物均有一定的降脂疗效[22]。诸药合用，共奏清热通腑、内泻热结、活血化瘀之功，有助于解除肠麻痹，促进胃肠蠕动及其功能恢复，改善胰腺等机体微循环，调节脂质代谢，降低炎症因子水平。

本研究结果示，两组患者治疗后TAG、AMY水平均明显降低，且治疗组TAG降低更明显，而两组AMY降低水平差异无统计学意义，表明柴清降脂方对改善AMY水平作用不明显，可能与本研究中常规应用了生长抑素等抑制胰酶分泌药物有关，此方有助于降脂，可能与其重用活血化瘀类中药起到改善微循环障碍的作用相关，提示以后在中医药治疗HLAP时可适当重用活血化瘀类中药，并加强对此类中药治疗HLAP的药理研究，以充分发挥中医药治疗的特色。

综上所述，柴清降脂方能明显改善HLAP患者的腹痛、腹胀等临床症状，且能明显降低TAG、CRP、TNF-α、IL-6水平及APACHEⅡ评分，减轻全身炎症反应，缩短住院时间，促进胃肠道功能恢复，证实早期应用柴清降脂方进行中西医结合治疗HLAP具有较好的临床疗效。