中医急诊住培临床思维教学体系的改革与展望∗

曾瑞峰 赖 芳 李国炜 谭展鹏 李焕梅 李 俊 奚小土△

（1.广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院，广东省中医急症研究重点实验室，广东 广州 510120；2.广州中医药大学，广东 广州 510006）

我国中医住院医师规范化培训（以下简称规培）已经进入全面开展时期[1]，由于急诊科的特殊性，要求专科规培生必须具备在实践中进行有效的跨专业合作的知识，技能和态度（KSA）[2]。岗位胜任力的培养，包括临床思维、临床技能的培训，是规培教学的一项重要内容[3]。目前的规培培养模式对培养规培生的临床思维能力效果不甚满意[4]。为改变当下临床思维方法的培训现状，提高急诊规培质量，笔者所在的教学团队尝试进行改革探索。本研究就中医规培中的急救临床思维的培训方式，制订了一系列优化探索，现报告如下。

1 明确教学目标与教学内容

本团队参考国外优秀的教学经验，使用KSA模式（即知识、技能和态度），并遵循SMART原则（即具体的（specific）、可评价的（measurable）、适当的（appropri⁃ate）、切合实际的（realistic）、有时限的（timebound）[5]，对急诊专科教学目标进行重新定义。临床思维方法，不单独属于KSA模式的一项，而是结合了K+A，既包括了在临床决策所用到的病理生理、诊断标准等知识，又包括了在不同情况下选择不同的思维模式（或决策方法）应对临床的问题。本团队通过比较、学习国内外的教学经验，总结多年的临床思维教学情况，提炼了以下4种常用的中医急诊临床思维[6-12]。

1.1 模式识别法 模式识别法是指对表征事物的各种形式的信息进行处理和分析，以对事物进行描述、辨认、分类和解释的过程。例如碰到“转移性右下腹痛1 d”，第一印象可能是急性阑尾炎。这是相对简单的临床决策，操作简明、迅速；但是过早下诊断和处理结论，易出现误诊漏诊。

1.2 事件驱动法 事件驱动法即在患者诊断还没有确定之前就给予患者症状或体征针对性治疗，要求医生排除可能出现的最坏的情况，快速评价和稳定患者，而不是确定诊断。例如急诊室首诊患者，在确定诊断的同时，采取吸氧、建立静脉通路、监护等。这类决策方法的层级类似模式识别法，在急诊科非常常用。

1.3 运用规则法 运用规则法是根据已有的经验，制定出规则，当再发生类似事件时，套用现有规则进行事件处理使用，例如心动过速的处理流程图等。这是相对较复杂的临床决策，当医师遇到不典型的临床问题时，可以运用流程图等方法进行鉴别和处理，能简化临床决策，最大化减少人为错误的概率。

1.4 假设演绎法 此决策方法涉及假设的生成、评估、完善和验证。即从一般理论出发，依据这一理论推导出具体的假设，然后把假设应用于对具体现象的说明和解释。此方法能避免过早的确定或否定，所以是最常用的临床决策方法，但相对复杂，掌握较困难，不易用于教学。

2 厘清教学现状，找准突破口

回顾目前的教学活动形式，以理论授课、模拟训练、教学查房、临床带教为主的教学仍为医学院校常用的教学手段，而且由于临床任务的繁重，教学活动往往流于形式，师生互动少，启发式的教学不多[13-14]。从知识的传授，到学生能变化应用，是一项“四阶梯”的过程[15]。本团队提出针对不同的教学目标，应该选用不同的教学手段，其优缺点如下。

2.1 理论授课 此方式是最传统的教学手段，优点是可以在实现一对多的教学，节约教师人力成本。但是，讲授法忽视了学员的自主参与性和个体差异，难以激发学生学习兴趣和积极性，对培养学生的表达能力及解决问题的能力存在困难[16]。因此，理论授课适用于“知识”的教学，及临床思维上的模式识别法及事件驱动法这两个层级较低的思维方法。

2.2 模拟训练 模拟训练因为能一定程度地还原临床实际情况，并避免在真实临床中产生的医疗差错风险，所以在规培培训中得到广泛重视及开展。其形式主要包括基于计算机的人机对话训练、任务训练器、环境模拟、标准化患者（SP）、虚拟现实技术（VR）、基于计算机系统的高仿真模拟人[17]。人机对话训练适用范围与理论授课相仿；任务训练器、VR主要适用于“技能”的学习，尤其是单项技能如心肺复苏、四大穿刺等；高仿真模拟人、SP等由于贴合临床，各个教学内容均可使用[18-19]。但是因为模拟训练对培训硬件、人力成本的要求很高，所以不主张应用在“知识”的教学；高仿真模拟人、SP更多地建议在高层级的临床思维（如运用规则法、假设演绎法）和团队协作的训练中使用。

2.3 床旁教学 床旁教学来源于英文“Bedside Teach⁃ing”，指发生在真实的就诊环境中的，以患者为基础，以患者为导向的教学[20]。急诊科的床旁教学主要包括病例讨论、教学查房、诊间教学。由于疾病的诊断越来越依赖现代化理化检验技术，以及床旁教学对教师的要求高，如今床旁教学的时间越来越少。但是，床旁教学能增强医患沟通、学生的感受更直观。因此，床旁教学更适合的教学内容是问诊及沟通技巧、临床查体以及临床思维的训练。床旁教学在主观感受的内容教学，如中医相关的查体（舌苔脉象），具有模拟训练不能比拟的优势。1）病例讨论：是结合了案例为基础的教学和研讨会模式的教学方法，是一种以病例为核心、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导的讨论式教学方法，根据载体的不同又可分为案例教学法（CBL）、问题教学法（PBL）、任务教学法（TBL）[25-26]。2）教学查房：是指在临床带教老师组织下，以学员为主、师生互动，以真实病例为内容并行归纳总结的临床教学活动，重在培养临床思维，提升临床岗位胜任力[27]。3）诊间教学：由卓越住院医师规范化培训启发式教学师资培训课程提出的新型的教学手段，以患者为基础，因人、因地、因时制宜，相对“随性”的教学，强调时效性，简短、碎片化的即时反馈，非常适合在急诊科开展[28-29]。

3 教学形式的优化与重组

本团队通过对中医院规培生的特点进行回顾调研，发现学情特点为理论基础相对薄弱，临床压力大，学习热情不高。在此基础上，本团队对中医急救临床思维的培训模式进行了优化，其内容如下。

3.1 明确围绕急诊常用临床思维的教学目标 教学目标由本团队反复商议，根据不同层级的规培生能力以及实际教学中的反馈进行修改。教学内容上着眼于急诊科临床的实际情况，去繁存简，保留急救临床思维的核心内容。现行教学方案的中医规培生的急诊临床思维为：1）先救命，后治病（事件驱动法）；2）病情评估（运用规则法）；3）分级诊疗（运用规则法）；4）降阶梯思维（假设演绎法），分别对应不同层级的规培生进行教学。

3.2 优化教学模式，贴合规培生学情 明确临床思维的教学目标后，根据临床思维的层级，将教学目标与教学手段进行一一匹配。按照“四阶梯”教学法[15]，将知识传授、模拟练习、临床带教、独立实习的4个教学过程进行优化设计。通科培训阶段的培训计划：1）入科的第1～2周，将接受4个临床思维的理论授课；2）入科的第3～6周，分批进行小班制的模拟训练，重点进行“病情评估”与“分级诊疗”的思维训练；3）入科后的临床带教过程，将4个临床思维贯穿在诊间教学中；4）出科前2周，对规培生进行考核，根据规培生的岗位胜任力决定是否进入独立实习阶段。专科培训阶段：因为在通科阶段已经进行了相关的培训，进入专科培训阶段的规培生将直接进入独立实习阶段，并由带教老师负责诊间的教学反馈。

3.3 模拟训练与理论授课相结合 针对中医规培生理论基础薄弱的问题，本团队对临床思维的模拟训练课程进行了修订，参考四步教学法培训模式，将培训课程分解为视频演示、理论授课、模拟练习、训练后反馈4个步骤[30-31]。1）运用视频演示对教学内容进行初步的展示；2）结合视频演示对涉及的理论知识、临床思维内容进行讲解，并解答学员的当场提问；3）规培生在老师的指导下进行模拟的演练；4）根据演练的情况，进行启发式的反馈。学员：模型：培训师比例不高于10∶1∶1，课堂时间不少于90 min。

3.4 优化临床思维的理论授课，提高规培生学习热情 临床思维的内容较为抽象、较难理解，而现代化的教学手段（如电子课件PPT）对大量信息的展示反而使规培生无法深刻体会思维过程[32]。因为板书教学具有可充分调动学生的积极性、可促进老师对教学内容的提炼、有利于对教学内容进行深入剖析的优势[33]。因此，本团队的临床思维理论授课提倡采用PPT+板书教学的现场教学。

此外，本团队利用普及化的通信技术，建立当月轮训规培生微信群，以科室实际接触的病例为引导，结合急诊临床思维，不定期地进行“微课”引导式的讨论，强调培养自主思考、自主学习，激发学习兴趣以及热情，使规培生利用碎片化的时间进行学习。

3.5 提倡及优化诊间教学，提高急诊科床旁教学效能 床旁教学对临床思维的提升更为有效，更受规培生欢迎[34]。传统的床旁教学模式，包括规培生汇报病历、体格检查，带教老师补充的问诊及查体，分析讨论、小结，用时较长，适合病情稳定、诊断相对明确的病例。而急诊科的患者病情危重，处理时机稍纵即逝，带教老师需同时保证患者和规培生双方的安全。同时，本团队认为急诊临床思维培训需要一定的时效性。例如教学目标是让规培生学会使用快速测定序贯器官衰竭评估表（qSOFA）对患者进行病情评估。试想一下，带教老师在处理完患者后，立刻让规培生对患者的病情进行回忆并评分好？还是在教学查房面对同一个患者但是在病情已经相对稳定时，规培生通过带教老师的描述而想象当时的情况来评分好？哪个手段更真实、直观、有效？显然是前者。另外，本团队要求诊间教学要“因人、因地、因时制宜”，反馈时要求规培生进行简短的病例汇报[35]，一次反馈只解决一个小目标，时间不超过5 min。反馈方面，强调采用引导式的反馈模式（Debriefing），以学生为中心，带教老师采取正面反馈，引导规培生陈述自己意见、分析思考，产生自己的想法，氛围轻松，激发学习兴趣[36-38]。

4 培训需求及成效

本团队对2018年3月至2019年2月期间，接受改进后临床思维培养模式的规培生，在入科前、出科后进行不记名问卷调查，从而了解他们对轮科的培训需要以及培训满意度。调查对象共246人，男生100人（40.6%）、女生142人（58.5%），两名受访者信息缺失；第1、2、3年规培生分别为112人（45.5%）、100人（40.6%）、34人（13.8%）。

4.1 培训需求调查 调查结果显示，规培生在入科前对急诊科的各方面内容（知识、技能和态度）都有培训需要，尤其对急救技能需求更明显。教学形式方面，更期待模拟训练以及床旁教学。笔者认为，规培生对模拟训练、技术技能的培训要求，更多的是为了应对技能考核。受访者在对急诊专科临床思维不甚了解的情况下，仍对急诊临床思维有较大的学习要求，提示临床思维与临床实际工作的关系密切，及当前的培训模式下临床思维教学的缺失。

表1 规培生对急诊科轮训的培训需要调查[n（%）]

4.2 教学质量与成效的满意度评价 急诊科轮训后的满意度调查显示，受访者对急诊科教学的目标明确性、临床实用性、授课速度、带教反馈效果、课件质量、课堂氛围等满意度均接近90%。接近90%的受访者表示床旁教学是急诊科一项主要的教学活动。他们认为通过在急诊科轮训，能提高临床能力的有229人（93.1%）；95.1%（234人）的受访者认为在急诊科轮训能树立正确的价值观（见表2）。受访者认为在急诊科轮训得到最大的收获分别是：1）急危重症的识别、诊断、鉴别诊断与处理原则（109人，44.3%）；2）急诊特有的临床思维（99人，40.2%）；3）各种临床技能（29人，11.8%）；4）其他（9人，3.7%）。

表2 规培生对教学质量与成效的满意度调查[n（%）]

4.3 教学活动强度的满意度调查 见表3。问卷请受访者对教学活动强度的满意度进行打分（0～100分），其中13人脱落，结果显示总体评价不高[（54.37±10.01）分]，提示在急诊科高强度的临床工作的前提下，规培生普遍认为临床教学虽然能提高他们的岗位胜任力，但却妨碍他们的工作以及休息；此外，值得注意的是，接受教学活动越多的受访者，反而对教学强度的满意度越高（P＜0.05）。

表3 规培生对教学活动强度的满意度调查

5 展望

通过本团队的努力，目前我院中医规培的临床思维培训模式已成雏形，并取得一定的成效。虽然，目前的规培教学与临床工作是相得益彰，但却又存在一定的矛盾关系。尤其在急诊科，工作压力、强度大，无论是带教老师还是规培生，都无法同时兼顾临床与教学。因此，除了需要更多的教学人才以及资源的投入外，临床环境的改善更能提高教学质量。本教学团队作为全国大型综合性中医院的急诊科及重点研究室，下一步的工作重点是：1）坚持“走出去”，充分发挥本身学科影响力及辐射力，将本团队的优秀教学经验推广到下级教学单位，形成上下联动，互利共赢、多元平衡；2）鼓励“引进来”，继续引入国内外优秀带教经验以及教学法，实现教学团队的标准化、国际化；3）完善规培生的考核制度，进一步探索基于岗位胜任力的中医急诊规培生能力的评价指标；4）做好教师团队，尤其是年轻教师的培训计划以及绩效考核，完善教师团队的培训制度以及激励机制。

希望通过不懈的努力，将中医规培生的临床思维培训继续优化，结合技能培训的项目，最终达到提高中医急诊规培生岗位胜任力的目的。

（利益冲突：无。致谢：感谢北京中国医学科学院北京协和医院刘继海教授对本团队的教学体系的改革提出宝贵的意见。作者贡献声明：曾瑞峰负责提出该研究命题、设计与文章撰写；赖芳负责文献查阅、资料收集与分析；李国炜、谭展鹏、李焕梅负责课程实施；李俊、奚小土负责总体研究思路设计、论文撰写指导）