十二指肠镜联合腹腔镜治疗老年胆囊结石合并肝外胆管结石患者的临床疗效分析

冯虎林 赵杰

(陕西省榆林市府谷县人民医院,陕西 榆林 719400)

胆囊结石合并胆总管结石为肝胆外科常见病及高发病，其发病率仅次于胆囊结石。通过体积较小的内镜系统对手术部位进行清晰显示，指导准确取石，仅需较小的手术切口即刻实施，对患消化系统器官损伤小、患者承受痛苦小、应激反应相对平缓，术后康复效率大大提高，且采用封闭的系统实施手术，患者发生感染的几率明显降低[1-3]。对于老年胆囊结石合并肝外胆管结石的患者，内镜下手术较开腹手术指征范围具为广泛。本院近年来引入十二指肠镜联合腹腔镜治疗老年胆囊结石合并肝外胆管结石患者，观察手术相关指标、术后近期和远期并发症及结石复发率，综合评价该手术方案对老年胆囊结石合并肝外胆管结石的临床价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2013年1月至2017年在我院行十二指肠镜联合腹腔镜手术治疗的83例老年胆囊结石合并肝外胆管结石患者设为观察组，同期在我院行开腹手术治疗的83例老年胆囊结石合并肝外胆管结石患者为对照组。对照组中男52例，女性31例；年龄65～79岁，平均年龄(69.64±4.35)岁，体重(67.93±6.24)kg，体质量指数(23.83±3.12)kg/m2，总胆管直径(11.27±2.53)mm，胆管结石数量(2.21±0.32)个，并发症构成：黄疸3例，胰腺炎6例，高血压28例，糖尿病7例，心血管疾病21例。观察组中男53例，女性30例；年龄65～80岁，平均年龄(69.58±4.29)岁，体重(68.06±6.27)kg，体质量指数(23.79±3.16)kg/m2，总胆管直径(11.32±2.47)mm，胆管结石数量(2.18±0.35)个，并发症构成：黄疸4例，胰腺炎5例，高血压27例，糖尿病8例，心血管疾病22例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，可参与对比研究。纳入、排除标准见相关文献[4]。

1.2治疗方法 观察组行十二指肠镜联合腹腔镜手术治疗，对照组行开腹手术治疗。两组手术患者均由同一组护理人员实施围术期护理，分别由两组手术医师行手术治疗。(1)对照组开腹手术治疗：患者取仰卧位，全麻下于右上腹腹直肌处纵向切皮开腹，切口长度在15 cm～20 cm范围，肉眼观察胆囊、胆管位置即解剖结构，钝性分离胆囊动脉、胆囊三角和胆总管，对胆囊予以切除，切开胆总管，取石钳将胆管结石夹出，生理盐水冲洗胆总管，置T型引流管引流。缝合胆总管及切口。术后予以常规抗感染、健康宣教、饮食指导等治疗及护理措施。观察患者切口皮肤、引流液、胃肠功能恢复，观察其出院前并发症，指导患者早期下床活动等。术后2周对T管造影，明确胆管结石清除干净后拔除引流管。(2)观察组十二指肠联合腹腔镜手术治疗 患者取仰卧位，全麻下，腹腔镜下切开Oddi括约肌1.0 cm左右，行网篮取石术。再行胆管造影，将胆管深插管成功后，将导丝送至肝门部，透视下将造影剂注射至肝胆管，显示胆管解剖结构、胆管走行方向及胆管结石的数量、直径，是否有蛔虫等，明确胆管结石取尽，胆管通畅后，放置鼻胆管引流。术后康复治疗护理同对照组。

1.3观察指标 收集整理两组患者临床手术指标、术后近期并发症、术后2年远期并发症，并行组间比较。(1)近期并发症：患者术后至出院前，每日查房时了解患者身体感受、查看切口位置皮肤外观、体温，若患者出现引流液出血、皮肤红肿热痛、脓液、发热、实验室指标异常等情况，应及时报告主治医生，完善相关检查，判断是否出现胆漏、消化道出血、胰腺炎、腹腔感染、肺部感染、胆总管结石残留等并发症。(2)远期并发症及结石复发观察：患者出院后均于术后1个月、6个月、12个月、24个月对其进行随访，或者患者出现不适需回院随访时，行腹部超声检查，明确是否出现胆道狭窄、反流性胆管炎、十二指肠乳头狭窄、胰腺炎等并发症，观察是否出现新的结石，判断是否为结石复发。

2 结 果

2.1两组患者临床手术指标比较 观察组患者手术时间比对照组长，但术中出血量、术后肛门排气时间、术后下床活动时间、术后住院时间均较对照组短差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床手术指标比较

2.2两组患者术后一个月内近期并发症率比较 观察组患者术后近期并发症率低于对照组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后一个月内近期并发症率比较[n(%)]

2.3两组患者远期并发症率及复发率比较 两组患者术后随访至少2年，平均为(25.31±1.23)个月,观察组患者远期并发症率及结石复发率均低于对照组患者差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者远期并发症率及复发率比较[n(%)]

3 讨 论

我国人群中胆囊结石的发病率约为10%，其中约10%的胆囊结石患者合并有胆管结石[5]。在内镜技术临床应用不是很广泛的时代，开腹取石术是治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的有效方法。但临床部分老年患者，由于身体耐受等原因，并不具备手术治疗指征，而常采用保守治疗，导致常有老年患者急性发作，危及患者生命安全。

近年来，随着微创技术在医疗领域的不断发展，微创技术在胆石症患者的治疗中应用逐渐推广，大大增加了临床胆石症患者手术治疗的应用范围，使患者获得的更好的治疗效果[6]。对于胆囊结石合并肝外胆管结石患者，临床常用的微创手术有腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜下总胆管探查术、内镜十二指肠乳头括约肌切开术联合腹腔镜胆囊取石术等[7-8]。微创手术具有对机体创伤小、术后康复效率高、患者承受痛苦小等优势。对于肝外胆管结石患者临床常用的微创手术方式为腹腔镜下总胆管探查术，临床绝大多数患者胆管直径超过1.0 cm，均符合此种手术[9]。

本方案对老奶奶胆囊管结石合并肝外胆管结石患者行十二指肠括约肌切开取石术联合腹腔镜下总胆管探查术进行治疗，与传统的开腹手术比较，其虽然明显增加了手术时间，但其在降低术中出血量、缩短患者术后康复的各项指标如术后肛门排气时间、术后下床活动时间、术后住院时间方面优势明显。这与微创手术的切口较开腹手术小近十倍，对机体产生的创伤很小，患者发生手术应激的强度也明显降低，避免了开腹手术对腹内器官、组织的过渡牵拉，而产生强烈的应激反应，患者需较长的时间进行恢复[10-11]。同时降低患者的疼痛感受，使患者对治疗的紧张及恐惧感降低，更好地配合医护人员的各项治疗护理措施[12]。在手术治疗的安全性方面，观察组患者术后近期及远期并发症率均较传统开腹组患者低，且术后结石复发率也较开腹手术低。微创手术术中出血量低，加上其所具有的放大作用可清晰显示胆管结石情况及周围解剖结构，更利于彻底清除结石，因此其术后远期结石复发率低[13-14]。胆漏、消化道出血、胰腺炎、腹腔感染、肺部感染、胆总管结石残留，这些并发症的发生很多部分与手术过程中切口大，操作精细化程度差，在切开及缝合过程中精细度差而导致感染、胆漏、出血、感染等并发症[15]。而微创手术则有效避免了上述风险。因此十二指肠镜联合腹腔镜治疗老年胆囊结石合并肝外胆管结石，术后恢复快，近期远期并发症率及复发率均明显低于对照组，是特别适合老年胆囊结石合并肝外胆管结石患者的一种手术方案。