经脑沟间皮层入路与皮层造瘘显微手术治疗自发性基底节区脑出血的效果比较

周东方

(上蔡协和医院 神经外科，河南 驻马店 463800)

在自发性脑出血中，基底节区脑出血发生率高达51%～73%[1]。目前，临床医生常采用显微手术治疗自发性基底节区脑出血。经脑沟间皮层入路与皮层造瘘是主要的手术方式，二者均可取得较为理想的临床效果。基于此，本研究比较经脑沟间皮层入路与皮层造瘘显微手术治疗自发性基底节区脑出血的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年2月至2019年2月于上蔡协和医院接受治疗的78例自发性基底节区脑出血患者，按随机数表法分为A组和B组，每组39例。A组男22例，女17例，年龄38～66岁，平均(52.01±11.89)岁，血肿量34～48 mL，平均(41.04±6.62)mL。B组男20例，女19例，年龄36～66岁，平均(51.65±11.75)岁，血肿量35～48 mL，平均(41.56±6.02)mL。两组性别、年龄、血肿量比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。患者及其家属均自愿签署知情同意书。

1.2 治疗方法常规全麻后，于头皮标注中央沟、血肿部位与外侧裂，拟于侧裂远端上回区域暴露骨窗。于耳廓上方做一直切口到达顶结节附近，暴露颅骨，而后于颞侧钻孔，铣出骨瓣，大小约2.5 cm×3.0 cm。快速静滴200 g·L-1甘露醇(江苏金塔药业有限公司，国药准字H20043761)125 mL，以额颞侧为基底，以C形方式剪开硬脑膜。在此基础上，A组患者接受脑沟间皮层入路显微手术治疗：锐性分离颞横回和外侧裂远端上支缘上回间脑沟的蛛网膜2.0 cm，若分离时颅内压偏高，则于部分解剖后自脑沟侧缘上回皮层处穿刺血肿腔抽去部分血肿减压，而后再分离蛛网膜；剪开硬脑膜后在显微镜下进行操作，注意保护皮层组织和脑沟血管；通过吸引并用生理盐水冲洗的方式彻底清理血肿，采用低功率双极电凝止血应对活动性动脉出血，确保无出血后缝合硬膜，若血肿侵及脑室系统，则术毕时于血肿腔放置引流管，最后复位并固定骨瓣。B组患者接受皮层造瘘显微手术治疗：CT定位下于距血肿最近皮层进行造瘘，进入血肿腔后彻底清除血肿。术后给予两组患者神经外科重症监护，注意监控血压，预防并发症。术后第1天，采用颅脑CT复查血肿状况。复查示血肿吸收、无严重并发症、无中位线位移，患者即可出院。

1.3 观察指标(1)分别于术前1 d、术后第7天，采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)[2]评定患者意识状况，该表总分为0～15分，评分越高表示昏迷程度越轻。(2)术后第1天血肿残留情况。(3)术后二次手术情况与住院时间。

2 结果

2.1 GCS评分两组术前GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后第7天，两组GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后第7天，两组GCS评分高于术前，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组手术前后GCS评分比较分)

注：GCS—格拉斯哥昏迷量表。

2.2 二次手术发生率A组二次手术者0例。B组二次手术者6例，发生率为15.38%(6/39)。B组二次手术发生率高于A组，差异有统计学意义(χ2=6.500，P=0.011)。

2.3 住院时间术后两组患者均顺利出院。A组和B组住院时间分别为(23.78±8.46)、(24.49±8.82)d。两组住院时间比较，差异无统计学意义(t=0.363，P=0.718)。

3 讨论

自发性基底节区脑出血患者的血肿量较大时通常需要接受手术治疗，而钻孔抽吸术、显微镜下血肿清除术等均为常用的手术方式。

目前，显微手术对自发性基底节区脑出血的治疗效果较为理想。其中，经脑沟间皮层入路与皮层造瘘两种主要的手术方式。本研究结果显示，术后两组GCS评分、住院时间基本一致，术后A组二次手术发生率低于B组。这提示两种术式的疗效相近，但经脑沟间皮层入路方式的二次手术的可能性较低。随着现代显微解剖学及影像学的发展，手术已能够使脑内深部病灶暴露，并充分释放脑脊液，减少牵拉，减轻对脑组织的损伤，进而确保术后患者恢复良好[3]。脑组织受损后，细胞水肿、坏死等会引发局部脑组织水肿，进而迫使邻近脑组织移位、缺血，并可能进展为脑疝或脑干衰竭等[4]。GCS评分是评价昏迷程度、意识状况的有效指标，具有较高的信度与效度[5]。本研究的两种术式均能有效消除血肿，解除占位效应，防止邻近脑组织受损，进而恢复神经功能，故术后两组患者的GCS评分均有所升高。但与皮层造瘘相比，经脑沟间皮层入路的方式可尽量减少对皮质和正常脑组织的损伤，防止脑内功能区域与重要血管受损，同时能根据血肿部位灵活选择合适的脑沟间皮层入路，确保血肿暴露充分，减少血肿残留[6]。本研究中B组6例患者即是由于血肿位于基底节前区，导致暴露困难，术后血肿残留较多，最终接受二次手术治疗。

综上所述，经脑沟间皮层入路与皮层造瘘显微手术治疗自发性基底节区脑出血的临床效果相近，但前者的二次手术风险较低。