硬膜外麻醉复合气管插管全麻对老年直肠癌患者术后拔管血压及心率变化的影响

刘坡

(舞钢公司总医院 麻醉科，河南 平顶山 462500)

直肠癌为常见消化系统恶性肿瘤，临床治疗以外科手术为主。老年患者为手术麻醉特殊群体，由于生理机能减退、血液循环变慢、合并心肺等基础疾病等，对血流动力学平稳具有较高要求[1]。因此，提高老年患者麻醉安全性已成为临床研究热点。气管插管全身麻醉为老年直肠癌手术常用麻醉方式，但无法阻断术区刺激向中枢传导，应激反应明显[2]。硬膜外麻醉可通过阻滞局部神经，抑制疼痛等不良刺激传导，减轻应激反应。本研究旨在探讨硬膜外麻醉复合气管插管全身麻醉在老年直肠癌手术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年3月至2019年5月舞钢公司总医院收治的老年直肠癌手术患者94例，根据治疗方案分为对照组和观察组，各47例。对照组手术时采用气管插管全身麻醉，女22例，男25例；年龄60～76岁，平均(68.25±2.94)岁；美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ级者26例，Ⅱ级者21例；观察组采用硬膜外麻醉复合气管插管全身麻醉，女23例，男24例；年龄60～78岁，平均(68.63±3.15)岁，ASA分级为Ⅰ级者28例，Ⅱ级者19例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究经舞钢公司总医院伦理委员会同意批准。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：(1)均经内镜病理确诊；(2)年龄≥60岁；(3)患者及家属知情并签署承诺书；(4)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：(1)免疫、内分泌疾病病史；(2)凝血功能异常；(3)严重肝、肾、心、肺功能异常。

1.3 麻醉方法麻醉前0.5 h两组患者均接受阿托品0.01 mg·kg-1和苯巴比妥2 mg·kg-1，肌内注射，入手术室后常规监测血压、心电图、血氧饱和度，开放外周静脉。(1)气管插管全身麻醉：面罩给氧去氮5 min后给予舒芬太尼0.60 μg·kg-1、顺苯磺酸阿曲库胺0.20 mg·kg-1、咪达唑仑0.06 mg·kg-1、丙泊酚1.50 mg·kg-1，气管插管。麻醉维持：瑞芬太尼、丙泊酚微量泵持续泵入，并间断追加顺苯磺酸阿曲库铵。(2)硬膜外麻醉复合气管插管全身麻醉：麻醉诱导同对照组，气管插管后每间隔90 min给予硬膜外罗哌卡因(5 g·L-1，8～10 mL)1次，麻醉维持药物酌情减量。术毕均给予两组舒芬太尼10 μg·mL-1静脉自控镇痛。

1.4 观察指标(1)血流动力学指标：麻醉前、气腹后30 min、拔管前5 min、拔管即刻两组患者心率(heart rate，HR)、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)。(2)拔管心率及血压变化：拔管前5 min、拔管即刻两组患者HR、SBP、DBP差值比较。(3)苏醒时间、拔管时间。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较麻醉前两组患者HR、SBP、DBP比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；气腹后30 min、拔管前5 min、拔管即刻观察组患者HR、SBP、DBP低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.01)。见表1。

表1 两组患者血流动力学指标比较

注：与同期对照组比较，aP<0.05；HR—心率；SBP—收缩压；DBP—舒张压；1 mm Hg=0.133 kPa。

2.2 两组拔管血压及心率变化观察组患者ΔHR、ΔSBP、ΔDBP低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.01)。见表2。

表2 两组患者拔管心率及血压变化比较

注：HR—心率；SBP—收缩压；DBP—舒张压；1 mm Hg=0.133 kPa。

2.3 两组苏醒时间、拔管时间比较观察组患者苏醒时间和拔管时间短于对照组，差异有统计学意义(均P<0.01)。见表3。

表3 两组患者苏醒时间和拔管时间比较

3 讨论

应激指机体在强烈刺激下发生的非特异性适应反应(全身性)，主要表现为交感神经兴奋、下丘脑-垂体-肾上腺素轴功能增强[3]。手术应激来源主要为手术刺激、麻醉、心理因素(恐慌、焦虑等)等。研究指出，平稳而完善的麻醉可显著缓解手术应激带来的不良影响[4]。

气管插管全身麻醉为老年直肠癌手术患者常用麻醉方式，可有效控制气道，且肌松满意，但单纯全麻无法阻断术区刺激所致的脑垂体、肾上腺髓质分泌激素增加，导致血流动力学不稳定。本研究结果显示，气腹后30 min、拔管前5 min、拔管即刻观察组患者HR、SBP、DBP较对照组低，表明硬膜外麻醉复合气管插管全身麻醉用于老年直肠癌手术患者可维持血流动力学稳定。分析其原因在于，硬膜外麻醉可阻滞交感神经，抑制下丘脑-垂体-肾上腺素轴兴奋，减轻应激反应，并可舒张阻滞区血管，降低应激激素所致的循环阻力增加，减轻全麻时心脏负荷，促进血流动力学稳定。

全身麻醉后围拔管期由于麻醉减浅、拔管刺激等可发生明显HR加快、血压升高。本研究中，观察组患者ΔHR、ΔSBP、ΔDBP较对照组低，表明硬膜外麻醉复合气管插管全身麻醉可降低拔管血压及心率变化。其原因可能为，硬膜外麻醉抑制皮质醇、儿茶酚胺等分泌，并阻断疼痛传入途径，抑制伤害性刺激向交感中枢传递，进而有效减轻应激反应[5]。本研究中，观察组患者麻醉后苏醒时间、拔管时间较对照组短，可能与血流动力学较稳定、麻醉药用量较少有关。硬膜外麻醉可减弱传入神经兴奋，使机体对麻醉药敏感性增加，降低全身麻醉药用量。

综上可知，硬膜外麻醉复合气管插管全身麻醉用于老年直肠癌手术患者可维持血流动力学稳定，降低拔管血压及心率变化，提高苏醒质量。