经皮肾微造瘘联合输尿管镜碎石术治疗输尿管结石合并感染性休克的效果

芦飞，刘晓鹏

(襄城县人民医院 泌尿外科，河南 许昌 461700)

随着微创手术不断发展，目前多采用输尿管镜碎石术治疗输尿管结石，与传统开放手术相比创伤更小，能减轻患者痛苦，明显缩短手术恢复时间[1]。与体外碎石相比，减少反复多次治疗及等待排石的过程，有效避免治疗效果的不确定性[2]。经皮肾微造瘘是一种高位尿流改道方式，能辅助治疗结石。本研究探讨经皮肾微造瘘联合输尿管镜碎石术治疗输尿管结石合并感染性休克的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年3月至2018年3月在襄城县人民医院治疗的130例输尿管结石合并感染性休克患者，按照随机数表法分为碎石组和联合组，各65例。碎石组：男42例，女23例；年龄22～72岁，平均(43.21±10.34)岁；结石部位为肾下盏18例，肾中盏16例，肾盂结石23例，肾盂输尿管连接部结石8例。联合组：男44例，女21例；年龄22～72岁，平均(43.45±9.60)岁；结石部位为肾下盏19例，肾中盏15例，肾盂结石24例，肾盂输尿管连接部结石7例。两组患者性别、年龄、结石部位比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。患者自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究经襄城县人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：(1)入院后经影像学检查及相关诊断确诊为输尿管结石，且符合感染性休克诊断标准；(2)尿液检查白细胞水平明显升高，且细菌培养呈阳性；(3)体温在38 ℃以上或36 ℃以下；(4)无手术禁忌证，能进行输尿管镜碎石术和经皮肾微造瘘。排除标准：(1)合并造血系统及凝血系统障碍；(2)严重精神障碍；(3)输尿管开口和输尿管壁段狭窄，且经扩张后输尿管镜仍无法通过；(4)有盆腔外伤、手术或放射治疗史，导致输尿管瘢痕狭窄，结石在狭窄部位上方；(5)身体畸形，无法摆至截石位。

1.3 手术方法患者入院后均进行尿液培养，根据培养结果进行常规抗菌治疗，补液抗休克，必要时可使用血管活性药物。碎石组接受经皮肾微造瘘治疗：患者在B超引导下进行经皮肾微造瘘，穿刺点为11肋间或12肋下腋后线与肩胛线之间，局麻下置入中心静脉导管，进行肾脏微造瘘解除梗阻；引出尿液并进行细菌培养和相关药敏试验，穿刺结束后进行抗感染治疗和对症补液。联合组在碎石组基础上接受输尿管镜碎石术治疗：术前使用硬腰联合麻醉，患者截石位，常规消毒铺巾；将输尿管镜及碎石机在连续注水情况下经尿道插入输尿管镜至膀胱，观察输尿管位置，在患侧输尿管开口处插入输尿管导管，并在输尿导管引导下置入输尿管镜；输尿管镜进入后应控制注水压力及速度，达到结石部位后退出输尿管导管，并将碎石杆经输尿管镜操作通道插入结石处进行碎石操作，结石粉碎后将大块碎石用异物钳取出，小碎石则由患者自行排出；术后留置双J管进行导尿，术后24～48 h拔出导尿管，术后2～4周拔除双J管。

1.4 观察指标(1)围手术期指标：手术时间、住院时间及术中出血量。(2)结石清除率和并发症发生率，其中结石清除标准为结石直径小于0.3 cm。(3)血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)：采集患者手术前后晨起空腹血清5 mL，存放于-4 ℃冰箱，检测CRP水平。

2 结果

2.1 围手术期指标两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；联合组术中出血量多于碎石组，住院时间短于碎石组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围手术期指标比较

注：与联合组比较，aP<0.05。

2.2 结石清除率和并发症发生率联合组结石清除率[87.69%(57/65)]高于碎石组[73.85%(48/65)]，并发症发生率[4.62%(3/65)]低于碎石组[16.92%(11/65)]，差异有统计学意义(均P<0.05)。

2.3 血清CRP术前，碎石组和联合组CRP分别为(12.14±5.33)、(12.19±4.38)mg·L-1，组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h，碎石组和联合组CRP分别为(35.71±6.84)、(40.33±6.62)mg·L-1，两组CRP水平均较术前升高，联合组CRP水平高于碎石组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

3 讨论

输尿管结石是泌尿系统高发疾病，其发病率为1.00%～5.00%，以南方患者居多，多为单侧发病，且左右侧发病率相似，其中双侧同时发病率约为10%。研究发现，我国输尿管结石发病人群多为青壮年，且男性多于女性[3]。在我国输尿管结石治疗过程中，微创手术已逐渐替代传统开放手术，输尿管镜碎石术是其中之一。但有研究表明，输尿管镜碎石术在将体内结石分解过程中，无法彻底清除碎石残渣，留于体内进入肾脏，易出现肾结石等，治疗效果不理想[4]。输尿管结石常见情况为尿路梗阻，其发病基础为感染，因梗阻导致肾盂内压升高，毒素或细菌经过回流途径进入体内血液循环，导致全身性中毒或休克。现阶段治疗输尿管结石合并感染性休克，常在早期使用抗生素控制病情，在病情相对稳定后再进行结石手术。近年来研究发现，常规广谱抗生素无法彻底清除结石梗阻，易导致患者反复感染，治疗时间较长[5]。

本研究结果显示，联合组术中出血量多于碎石组，住院时间短于碎石组，结石清除率高于碎石组，并发症发生率低于碎石组，术后24 h的CRP水平高于碎石组。表明对输尿管结石合并感染性休克患者接受经皮肾微造瘘治疗，通过术前引流，能有效解除梗阻，控制感染，术中可以减轻输尿管镜碎石术冲洗压力，降低术中感染发生风险，同时联合输尿管镜碎石术可显著缩短住院时间，提高结石清除率，降低并发症发生率。

综上，对输尿管结石合并感染性休克患者实施经皮肾微造瘘联合输尿管镜碎石术治疗，能有效缩短患者住院时间，结石清除率较高，术后并发症发生风险低。