病房和门诊看护者对发热时抗生素使用的认识

董利利，张磊，金佳惠，卢一丽，汤昱，单小鸥

(1.郑州大学附属儿童医院/河南省儿童医院/郑州儿童医院，河南 郑州 450018;2.温州医科大学附属育英儿童医院，浙江 温州 325007)

发热是儿童中最常见的问题之一[1]，常导致家长过度担忧，大多会立即就医，甚至因体温暂时不能降至正常而反复就医，要求使用抗生素的现象普遍存在。此外，抗生素在国内普通药店均有销售，患儿家长可自行购买使用，给抗生素的滥用提供了条件。目前，抗生素滥用及耐药形势严峻，以发热为表现的疾病仍是导致儿童死亡的重要原因[2]。本研究拟通过比较门诊及病房看护者对发热及发热时抗生素使用的认识了解入科宣教的作用，以探寻科普发热相关知识及发热时合理使用抗生素的方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象通过调查问卷的方式，随机抽取在温州医科大学附属第二医院儿科门诊就诊及病房中以发热为主诉入院的患儿看护者进行调查，其中病房患儿看护者接受调查时间为入科教育后。排除3个月以下的患儿及患儿看护者为医务人员或在医疗保健机构工作者。共621例，分为门诊组和病房组，其中门诊305例，病房316例，调查对象中患儿母亲有472例，其中门诊221例，病房251例；患儿父亲126例，其中门诊73例，病房53例；患儿祖父母有23例，其中门诊11例，病房12例。调查对象的年龄<25岁的共88例，其中门诊49例，病房39例；26～35岁414例，其中门诊193例，病房221例；36～45岁103例，其中门诊57例，病房46例；>46岁的16例，其中门诊6例，病房10例。调查对象中居住在温州者501例，门诊249例，病房252例；居住他地者120例，门诊56例，病房64例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。所有接受调查的看护者知情同意并签字。该研究经温州医科大学附属第二医院医学伦理研究委员会批准通过。

1.2 研究方法和内容两组均采用问卷调查的方式完成。在问卷调查时，门诊组未曾接受发热相关知识宣教；病房组则均已接受发热相关知识的入科宣教。该问卷共有17个问题，包括过去1 a内的发热情况，体温计及测量方法的选择，患儿发热时就诊医院的选择及看护者对发热知识的了解，退热药的副作用，看护者对抗生素使用的认识，基本信息(如患者年龄、居住地)等。

1.3 统计学分析采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理分析。计数资料以频数和率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 看护者基本信息本研究访问了621例看护者，305例(49.0%)来自门诊，316例(51.0%)来自病房，两组基本信息比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 看护者基本信息[n(%)]

2.2 患儿过去1 a内的发热情况患儿过去1 a内有发热情况及发热大于3次者，病房组均多于门诊组，差异有统计学意义 (均P<0.05)。关于夜间因患儿发热有无急诊就诊经历，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 患儿过去1 a内的发热情况[n(%)]

2.3 看护者对体温计及测量方法的选择两组之间体温计及测量方法的选择比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 看护者对体温计及测量方法的选择[n(%)]

2.4 患儿发热时就诊医院的选择及看护者对发热知识的了解当患儿发热时，两组关于就诊医院的选择比较，差异无统计学意义(P>0.05)。若患儿发热在家自行处理，病房组出现体温不降或咳嗽时选择去医院就诊的看护者均多于门诊组，差异有统计学意义(均P<0.05)，而两组出现呕吐或精神差时去医院就诊者比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。患儿发热时是否需要留在家里及是否可以洗澡，两组相比差异无统计学意义(均P>0.05)；门诊组认为患儿发热时需要忌口者多于病房组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 看护者对退热药副作用的认识两组关于退热药有无副作用比较，差异无统计学意义(P>0.05)；病房组认为退热药用3 d、7 d及超过2周有副作用者多于门诊组，门诊组中不知道退热药用多久有副作用者多于病房组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.6 看护者对抗生素使用的认识门诊组在没有医生建议的情况下使用抗生素者与病房组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；患儿发热时，病房组中要求使用抗生素者少于门诊组，听从医生建议者多于门诊组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组输注抗生素后体温是否会迅速恢复正常比较，差异无统计学意义(P>0.05)；病房组中认为输液后疾病会较快治愈及早期应用抗生素能预防疾病加重者均多于门诊组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表6。

表4 患儿发热时就诊医院的选择及看护者对发热知识的了解[n(%)]

表5 看护者对退热药副作用的认识[n(%)]

表6 看护者对抗生素使用的认识[n(%)]

3 讨论

发热是儿童常见的临床症状，约占所有症状的1/3，也是就诊和住院的主要原因之一。多数家长认为发热本身是一种疾病，而不是一种症状，担心发热会给患儿造成脑损伤、惊厥等危害，迫切希望通过各种手段将体温降至正常范围。然而，发热原因多种多样，明确诊断极具挑战性，过度或不合理使用抗生素的情况屡见不鲜，导致抗生素耐药、增加医疗成本和产生副作用等[3]。造成抗生素耐药因素众多，包括病因不明、疾病相关认识匮乏、抗生素唾手可得及家长自行使用等。然而，家长对于抗生素正确使用的认识较少，因此，向家长普及发热及抗生素应用相关知识至关重要。

研究报道，患儿发热时，81%的看护者会选择急诊就诊[4]。阿拉伯的一项研究发现，64%的父母也会即刻就医[5]。本研究发现，69.5%的看护者在患儿发热时选择立即就医，超过30%选择综合性大医院，少数(30.3%)在家自行观察处理，此外，53.4%的门诊组及60.8%的病房组看护者均表示如患儿夜间出现发热，他们即会送患儿医院就诊，两组之间无统计学差异，表明两组均对发热存在相当程度的担忧，可能与国内无家庭医生指导、家属无法判断疾病严重程度有关。但是，如患儿发热看护者自行处理过程中出现体温不降或咳嗽时选择去医院就诊者，病房组均高于门诊组，可能与病房家长认为患儿因发热住院疾病较重有关。

其实，发热本身只是一种症状，而不是疾病。正常情况下，体温由下丘脑体温调节中枢调控，保持机体的产热和散热过程处于动态平衡，当机体在内源性或外源性致热原作用下，体温调节中枢将体温调定点升高，引起发热。此外，剧烈运动、哭闹等使机体产热过多或环境温度过高、汗腺缺乏等致散热障碍等均可引起发热。发热可以减缓病原微生物的生长和繁殖，增加吞噬细胞和嗜中性粒细胞杀菌活性和T淋巴细胞的增殖，增强人体免疫系统反应性，有助于清除病原体，促进疾病好转[6]，因此，发热本身并不危险，反而对于机体抵御感染是有利的。通常说的退热药是为了降低体温，提高患儿舒适度，并不能治疗原发疾病。据报道，布洛芬在降温方面与对乙酰氨基酚有着同样效果，如果剂量适当，通常是有效和安全的[7]。本文发现，90.2%的看护者都认为药物都有副作用，认为连用3 d内就会出现者病房组高于门诊组，可能与看护者认为病房住院患儿病情较重有关，另外，病房组中不知道退热药是否有副作用者少于门诊组，提示入科宣教的积极作用。

Cheng等[3]研究发现，74.7%家长认为发热时需要抗生素治疗，其中25.5%的家长要求医生开具抗生素，41%的家属会自行储备抗生素以备不时之需。在本研究发现，29.5%的门诊组及25.6%的病房组看护者会给患儿自行使用抗生素，两组比较无统计学差异。要求使用抗生素者占14.5%，门诊组多于病房组，愿意听从医生建议者，病房组多于门诊组，两组比较差异有统计学意义，提示宣教的有效性。报道指出，45%的父母认为体温超过38.5 ℃应该用抗生素治疗[8]。在德国的一项研究中，患儿母亲认为一旦发热即采取措施降低体温可以预防疾病加重，而治疗发热最安全的方法是使用抗生素[9]。本研究门诊组中，36.7%的看护者认为发热早期就给予静脉或口服抗生素可以预防疾病加重，50.8%的认为不可以，12.5%的表示不知道；病房组中，44.6%的看护者认为发热早期应用抗生素可以预防疾病加重，48.7%的认为不可以，6.6%的表示不知道，两组比较差异有统计学意义，表明门诊组和病房组均有较多看护者认同抗生素的作用，住院组所占比例更大，这可能与看护者认为病房住院患儿病情较重有关。

此外，对抗生素的肯定不仅与家属有关，可能与医务人员也有关。赞比亚的一项研究显示，75%的上呼吸道感染患者接受了抗生素的过度治疗[10]。另有医生给50.1%不明原因发热者开具抗生素的报道[11]。在阿拉伯的一项研究中发现，因父母要求使用抗生素，医生为使父母满意，近20%都开具了处方[12]。其实，多数父母因担心患儿病情往往会咨询医生，如能听取他们诉求并给予合理解释，即使未得到抗生素处方，他们也不会失望[8]。在中国的一项研究发现，82%的父母对医生拒开抗生素并无不满[13]。在美国、法国等其他研究中也有类似发现。因此，医生和家长之间的沟通也非常重要[14]。这是本研究存在的局限之一，未直接调查医务人员解释病情后患儿家属对抗生素使用的认识，此外，未将发热的伴随情况进行分类、患儿家属获得抗生素途径及医院选择单一等是该研究存在的局限性。

总之，本研究发现，看护者对发热及发热时抗生素应用的了解较少，通过门诊组和病房组看护者对发热及抗生素认识的比较，两组之间大多无显著性差异，甚至在病房组更多看护者认为输液后疾病治愈较快、早期应用抗生素可预防疾病加重，提示入科宣教效果不理想，不过，两组中大多数看护者均表示愿听从医生建议。因此，医护人员在发热及抗生素应用的相关知识宣教方面还有很多工作要做，可大力发展社区医疗，培养家庭医生，普及有关发热的正确知识及处理方法，缓解家长对发热的担忧及抗生素滥用。开展医务人员对发热及抗生素使用的了解程度调查是今后的研究方向。