针刺联合运动想象疗法治疗脑卒中后认知功能障碍临床研究*

陈立梁，曾 骥

海口市人民医院理疗科(海口 570208)

认知障碍(Post-stroke cognitive impairment，PSCI)是脑卒中后最常见的并发症之一，患者多见记忆力减退、注意力不集中、认知功能下降、理解能力下降等症状，影响患者的预后和生活质量[1]。现代医学对于其具体发病机制尚不明确，普遍认为脑血流量减少而导致脑细胞缺氧和营养障碍是最终造成认知功能障碍的原因[2]。相关报道认为，早期介入认知训练干预可有效提高缺血性脑卒中患者的神经功能，促进神经系统重塑，提高患者的认知功能、记忆能力、运动能力，效果良好，但是该种康复训练效果易受到康复医生或康复治疗师人为因素的影响[3]。近年来，运动想象疗法因简单易学、对治疗场所无限制性、易于推广等因素备受临床关注，该法是指精神上模拟一个特定动作的动态过程，不伴有任何明显的实际运动[4]，在促进脑卒中患者康复方面具有良好的效果，但在PSCI方面的干预效果报道较少。近年来，我科针对PSCI患者在运动想象训练干预基础上加以针刺、灯盏生脉胶囊联合内外合治，发现疗效满意，具有良好的脑保护机制。

资料与方法

1 一般资料 选择2016年6月至2019年7月于我院就诊的脑卒中认知功能障碍患者82例，病例纳入标准：①符合《中国卒中后认知障碍管理专家共识》[5]中有关脑卒中患者轻度认知功能障碍的诊断标准；②年龄≥45岁；③患者发生过急性脑卒中，且发病时间超过1个月；④脑卒中前具有正常的认知功能；⑤脑卒中后出现视空间障碍、记忆力下降、失语、失用等认知功能障碍，伴随渐进性的精神、神经症状或人格改变，日常生活能力受影响；⑥MRI表现为腔隙性梗死突出型或白质损害型；⑦家属对本研究知情，且签署知情同意书。排除标准：①缺乏维生素等其他原因引起的认知损害者；②分水岭梗死、出血、皮质或(和)皮质-皮质下非腔隙性梗死等原因引起的白质病变者；③合并肝肾功能不全、自身免疫性疾病、凝血功能障碍等疾患者；④神经发育迟滞、癫痫者；⑤不遵医嘱治疗、就诊资料不全、无法耐受针刺者；⑥针刺穴位处存在溃疡、出血、湿疹等病患者；⑦阿尔茨海默病、帕金森病者；⑧严重失语无法配合研究者。将患者按照随机数字表法分为对照例和观察组。对照组41例，男25例，女16例；年龄45～75岁，平均(58.24±2.63)岁；病程1～12个月，平均(5.02±0.13)月；大专及以上学历18例，高中及以下学历23例；观察组41例，男23例，女18例；年龄44～75岁，平均(58.05±2.71)岁；病程1～12个月，平均(4.93±0.21)月；大专及以上学历19例，高中及以下学历22例；两组患者的一般资料差异比较均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 两组患者均给予脑卒中常规药物治疗，并给予认知功能常规康复训练，包括记忆力训练、执行力训练、注意力训练、定向力训练、失认训练、思维推理训练等。

2.1 对照组：在此基础上给予运动想象疗法，为患者提供舒适安静的想象环境，指导患者于床上取仰卧位：①想象自己处于高山、流水等舒适环境中，放松身体，保持注意力集中，医护人员帮助患者进行视觉想象，指导患者于脑海中尝试想象场景，形成视觉画面，2次/d，20 min/次，每周训练5 d，两周为1个疗程，连续训练2个疗程。②指导患者于脑海中想象伸展运动、屈膝运动、室内、外出步行、跨步运动等画面，2次/d，20 min/次，每周训练5 d，两周为一个疗程，连续训练2个疗程。

2.2 观察组：在对照组基础上加用针刺、灯盏生脉胶囊联合治疗。①针刺取穴：百会、神庭、四神聪、悬钟、大椎、风府、大钟、太溪、照海、三阴交。随症取穴，失语者，加廉泉；口角歪斜者，加患侧地仓、颊车；眼歪斜者，加攒竹；偏瘫者，加患侧曲池、昆仑、阳陵泉、足三里；肢体麻木者：加太渊；轻浅刺激，采用平补平泻法，进针得气后，留针30 min，每天1次，每周针刺5 d休息1 d，2周为1个疗程，连续针刺2个疗程。②灯盏生脉胶囊(国药准字Z20026439 ，规格：0.18 g)口服，0.36 g/次，3次/d，两周为1个疗程，连续2个疗程。

3 观察指标 治疗前后采用简易智能状态量表(MMSE)[6]、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[7]、日常生活能力(ADL)[8]量表分别评价患者的智力、认知功能、日常生活能力。

4 疗效标准[9]参照治疗前后MMSE评分的改善率[(治疗后评分-治疗前评分)/治疗前评分×100%]判定疗效。临床基本控制：MMSE评分的改善率≥85%；显著进步：MMSE评分的改善率介于50%～85%；进步：MMSE评分的改善率介于20%～50%；无变化：MMSE评分的改善率不足20%。总有效率=(临床基本控制+显著进步+进步)/总例数×100%。

结 果

1 两组患者临床有效率对比 观察组患者的总有效率90.24%，显著高于对照组的总有效率73.17%(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床有效率对比[例(%)]

注：与对照组比较，#P<0.05

2 两组患者智力、认知功能、日常生活能力评分比较 与对照组相比，治疗后观察组患者的智力、认知功能、日常生活能力改善优于对照组，MMSE、MoCA、ADL评分均显著高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者智力、认知功能、日常生活能力评分比较(分)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

讨 论

中医学认为，认知功能障碍属于“中风”所致“呆病”、“健忘”、“善忘”等范畴，其病位在脑，临床所见中老年人群多因脏腑气血皆虚、脑髓受损，气血津液不能濡养脑之清阳，痰瘀内生、脑络痹阻，终以元神失养、灵机记性渐失而发病[10-11]。本文临证过程中肯定 “病变在脑，首取督脉”的观点，针刺选择百会穴、神庭均归属于督脉，功可益气升阳、安神益智、醒神开窍；四神聪穴为经外奇穴，针刺之可通调经脉、振奋阳气、醒神开窍；现代研究发现，头穴针刺能明显调理神志、鼓舞阳气、醒脑开窍，发挥疏通头部经脉之功，从而促进患者的认知功能的改善[12]；悬钟针刺可舒筋脉、清髓热，促进病灶区域的微循环；大椎为诸阳之会，是治疗神志病的主要腧穴，针刺可补虚通阳、解表醒脑；风府针刺可增强开窍、清神志的效果；大钟穴联络表里，与太溪、照海针刺功可填髓充脑、益智安神，使肾精有所化，脑髓有所补；三阴交针刺可调补肝、脾、肾三经气血，发挥补肝肾、健脾胃、行气血、通经络之功；诸穴合刺，发挥益气升阳、补肾填精、醒神开窍、通络化瘀、安神益智的效果。另外，本文所用灯盏生脉胶囊是目前唯一具有A级循证医学依据的卒中二级预防用中成药[13]，由灯盏细辛、人参、麦冬、五味子等有效成分精制而成，方中灯盏细辛为辛温之品，功在散寒解表、祛风除湿、活络止痛；麦冬为甘寒之品，功在养阴润肺、益胃生津、清心除烦；五味子主收敛固涩，功可益气生津、补肾宁神；全方谨守病机，共奏益气养阴、活血健脑、醒脑通窍之功。结合研究结果分析可知，观察组患者治疗后在智力、认知功能、日常生活能力改善方面具有更明显的效果，提示与单纯应用运动想象疗法、认知康复功能干预相比，加用针刺、灯盏生脉胶囊联合干预在提高智力、改善认知功能等方面的效果更为突出，更利于改善患者预后，促进日常生活能力的改善。分析原因可能与“针刺、灯盏生脉胶囊”中医内外合治干预所具备的协同作用效果有关。现代医学研究发现，针刺疗法可能通过减轻或抑制免疫炎症反应、拮抗血小板聚集与血栓形成、抗氧化应激、增强神经可塑性等多种途径而减轻脑组织病理损害，减少神经细胞凋亡与坏死，诱导神经再生修复，改善脑部供血和微循环，从而最终达到促进神经损伤修复、改善认知功能的目的[14]。相关药理研究发现，灯盏生脉胶囊具有很好的神经保护作用，能有效改善神经元细胞受损状态，抑制局灶性脑缺血再灌注后自噬反应，缓解因缺血导致的神经细胞缺血坏死，减少梗死体积，降低局灶性脑缺血再灌注损伤[15]。

综上所述，针刺、灯盏生脉胶囊联合运动想象疗法治疗脑卒中后认知功能障碍效果理想，在改善认知功能方面有更突出的效果，且安全方便。