针灸联合生物反馈治疗盆底失弛缓型便秘疗效观察*

朱 竞,刘远成 ,唐 昆,彭西兰,吕文辉,刘 洋

1.合肥市滨湖医院(合肥 230001);2.安徽中医药大学第一附属医院(合肥 230031)

盆底失弛缓型便秘(Unrelaxed pelvic floor syndrome，UPFS)，是指盆底肌群在排便时舒缩功能失调，不能正常排便，排便困难的一种病证，表现为静息时盆底肌呈持续收缩状态[1]。其发病主要与个人饮食生活、排便习惯、情绪紧张、神经反射异常以及外伤等因素有关。根据2016年颁布的“罗马Ⅳ-功能性胃肠病/肠、脑互动异常”[2]中所述，盆底失弛缓型便秘属于功能性排便障碍。对功能型排便障碍再分型，其则属于不协调性排便范畴。近年来，随着便秘发病率的不断攀升，其发病率约占功能性便秘的一半左右，属于中重度的出口梗阻型便秘[3-4]，对患者生活质量造成较大的影响。目前，国内外对盆底失弛缓型便秘尚无统一的治疗标准和便捷可靠的治疗方法。本研究尝试以针刺治疗和生物反馈治疗相结合治疗该病，取得较为满意的临床疗效。

资料与方法

1 一般资料 选取60例于2016年6月至2019年6月接受治疗并契合纳入标准的患者，随机数字表法分组：治疗组30例，男13例，女17例，年龄39～61岁，平均(50.10±5.96)岁，病程1～8年；对照组30例，男12例，女18例，年龄42～61岁，平均(51.87±5.62)岁，病程0.5个月至8.5年。两组患者在性别、年龄以及病程长短方面均无明显差异(P>0.05)。

诊断标准：①诊断符合慢性功能性便秘评价标准(参照2016年国际功能性胃肠疾病—罗马Ⅳ标准)[2]；②症状表现为较为典型盆底失弛缓型便秘，如因盆底肌群紊乱所引发的排便费力感、不尽感及便意减少等症；③肛门指检表现为肛管内紧张度明显增高，肛管括约肌异常收缩；④肛管测压显示排便时盆底肌矛盾运动，或伴有直肠感觉功能降低；⑤经专科辅助检查，排除结直肠、肛门发育畸形及其他形器质性疾病，如结肠镜检查、排粪造影等。

病例纳入标准：①诊断符合盆底失弛缓型便秘者；②年龄不小于18岁的患者；③治疗时间大于1个疗程者。排除标准：①年龄小于18岁者；②治疗疗程较短，不足两个疗程者；③有严重精神疾患或不遵医嘱的患者；④有严重的心脑血管、呼吸系统、泌尿系统等基础疾患者；⑤有长期吸毒史。

2 治疗方法

2.1 治疗组：采用生物反馈结合针灸治疗。生物反馈治疗：生物反馈(仪器选自南京伟思公司研制)操作方法：采用肌电触发电刺激方案+经典Kegel模板放松训练方案。时间安排：5次/周，30 min/次，持续治疗两周为一疗程，共计10次。①肌电触发电刺激方案：采用urge01+模式，刺激量的强度以患者感觉舒适为宜，收缩/放松(10 s/10 s)交替进行，持续治疗15分钟。②kegel模板训练：嘱患者按照模板进行收缩、放松训练，调整盆底肌肉协调性。

针灸治疗(针具选择：3寸、1.5寸号云龙牌针灸针)：天枢穴、大肠俞两穴予以3寸针直刺2～2.5寸，施平补平泻手法；予以补法1.5寸直刺气海穴、肾俞及脾俞；上巨虚、平补平泻法1～1.5寸直刺足三里；中髎、下髎穴采用3寸刺入骶后孔约2.5寸，予手法强刺激，令针感放射至直肠肛门处；神道及百会两穴给予小幅度、低频率、均匀捻转提插，让患者得到舒适、柔和并且持久的针刺感。以上各穴留针20 min/次，1次/d。生物反馈治疗与针灸治疗同步进行，10次/疗程，连续治疗两个疗程。

2.2 对照组：仅采用生物反馈治疗，治疗方法同治疗组生物反馈治疗。

3 观察指标及疗效标准

3.1 根据便秘症状严重程度评分量表(Cleveland constipation score，CCS)[5]。其中包含每次排便时间、排便间隔时间、排便费力感、肛门坠胀感及排便不尽感等常见便秘症状。疗效指标参考文献评价[6]，将症状总积分变化计算有效率作为主要疗效指标:有效率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%；疗效好：有效率≥75%；疗效较好：50%≤有效率<75%；疗效一般：25%≤有效率<50%；而有效率小于25%视为无效。总体有效率 =总有效例数/总例数×100%。

3.2 直肠肛管压力测定：包括肛门括约肌静息压、肛管括约肌最大收缩压、直肠排便阈值、直肠最大耐受阈值。

4 统计学方法 采用 IBM SPSS 21.0统计学软件进行统计学分析。计量资料采用t检验；计数资料用[例(%)]表示，采用χ2检验；两组诊疗后疗效对比，运用Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组临床效果比较 见表1。同时接受生物反馈和针灸治疗的患者总体有效率显著高于单纯采用生物反馈组(P<0.05)。

2 两组患者治疗前后各临床症状积分对比 见表2。分别比较两组疗程前后的症状积分，治疗前两组患者便秘评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。除对照组便秘间隔时间积分治疗前后差异无统计学意义外，其余总积分及各症状评分均明显低于治疗前(P<0.05)；两组比较，治疗组总积分及各症状评分均优于对照组(P<0.05)。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较，#P<0.05

表2 两组患者治疗前后便秘症状评分比较(分)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3 两组患者治疗前后两组肛管测压数值比较 见表3。两组治疗前各指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者组间治疗后与治疗前对比分析，两组患者在直肠肛门测压各数值均有明显改善(P<0.05)；两组比较，治疗组的各项数值在疗程后改善更为显著(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后肛门直肠压力比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

讨 论

盆底失弛缓型便秘是肛肠科常见的顽固性疾病之一。近年来本病的发病率有上升趋势，这可能和人们饮食精细化及生活节奏的加快有关。盆底失弛缓便秘如未能及时正规治疗，除可增加痔疮等其他肛肠疾病的发病率、导致胃肠神经功能的紊乱，也会增加结直肠肿瘤以及心、脑血管疾病的发生的风险。盆底失弛缓型便秘患者因盆底神经发生异常改变而使盆底肌群的协调性下降，但在疾病初期多数患者由于病情较轻一般无明显症状，或可以通过排便时用力努挣、延长排便时间以及手助排便等方法来克服由于盆底肌群运动不协调而导致的排便阻力。初期病情较轻的患者一般无明显症状，也可通过用力排便、延长排便时间等方法来克服盆底肌群的不协调运动形成的排便阻力；但长此以往，盆底肌长期失代偿，肌群运动方式逐渐发生改变，排便阻力逐渐增大，最终导致便秘症状加重。另外如长期使用开塞露或口服蒽醌类药物可使肛门机械性损伤或形成结肠黑变病，从而进一步损伤直肠神经与黏膜，直肠肛管感觉功能降低，使排便弛缓反射异常，形成严重便秘。

生物反馈疗法是将精神生理学、心理学与物理医学相结合，运用专业仪器捕捉人体内生物电信息，并将其特殊处理，转化并释放为视觉及听觉信号，患者则可以根据仪器反映出来的盆底肌群异常排便状态和异常肌电表现，更加直观的了解正确排便动作及神经反射，也更容易及时纠正错误排便方式。通过长期的训练，重新形成良好的神经反射及排便动作，从而完成顺利排便的目标。生物反馈是目前治疗功能性便秘的优先选择[7]。国外相关机构研究曾报道，生物反馈治疗慢性便秘的有效率可达62.4%～92%[8]；在国内，治疗该型便秘的平均有效率可达71%[9]。本研究中，对照组使用生物反馈治疗盆底失弛缓型便秘有效率达到70%，治疗后较治疗前症状积分、肛管测压数值有明显改善，则证明了生物反馈治疗盆底失弛缓型便秘确有疗效。但因生物反馈治疗该病还需涉及到心理学、人体行为学及现代康复学等科学，其疗效也存在着一定局限性。

便秘病位在大肠，与各个脏腑功能均有密切关系。有研究表明，女性及老年便秘患者以阳虚、气虚为主，男性患者以湿热为主[10]，总体来说属本虚标实，虚多实少为主[11]，属虚实夹杂之证，故治疗应标本兼治，调补兼施。本研究在中医学的基本理论的指导下，采用针刺疗法治疗盆底失弛缓型便秘。将大肠俞与天枢穴相配伍，大肠俞为之背俞穴，天枢为之募穴，符合募俞相伍的原则，具有调畅大肠之气机、通调脏腑脏腑功能。便秘多属于气虚，气机不畅则大便不通，故予针刺气海穴、肾俞、脾俞、上巨虚、足三里等穴益气补脾、调理中焦、疏利下焦气机。其中上巨虚、足三里调理脾胃，补中益气，为临床针刺治疗盆底失弛缓便秘的核心穴位[12]。中髎、下髎穴属足太阳膀胱经穴，与直肠、魄门相近，符合近部取穴的原则，擅长通调水液代谢、行气和血，气血得畅则疾病自除。现代解剖学认为，中髎、下髎穴两穴位于骶后孔，其是骶神经传入及传出纤维之地，毫针刺入骶后孔以刺激骶神经，在较为复杂的神经联系作用下，对盆底器官及组织产生较高效而广泛的神经—体液调节作用。另外，中髎、下髎与盆神经传入排便中枢(骶2～骶4)位置最近，当针刺上述两腧穴时能使盆底肌肉作有节律的收缩-舒张运动，调整盆底肌群的排便反射达到治疗盆底失弛缓的目的[13]。此外，长期便秘患者常伴随精神紧绷、焦虑不安等严重的心理压力，在治疗时辅以针刺百会及神道两穴，助安神以缓患者心理负担，情志畅则有益于大便通，能更好的发挥生物反馈的疗效。

现代临床认为盆底失弛缓综合征的发生和乙酰胆碱异常以及反馈环路失调存在关联，所以对病情进行诊断的时候，主要方法包括盆底肌电图和肛管直肠测压，以及排便造影[14]。直肠肛管测压作为一种非侵入性、客观的检测手段，可以有效的检测肛管直肠的运动和感觉功能，是研究直肠肛管生理功能和指导大肠肛门疾病诊治的重要手段，特别是在盆底失弛缓的机制及治疗方面有着独特的优势，故而使其在盆底失弛缓诊治中有着广泛应用。直肠肛管测压可以通过检测直肠肛管的多种指标，客观地评价肛门直肠的功能[15]。

综上所述,单纯采用生物反馈及其联合针灸治疗两种方法均能有效治疗盆底失弛缓型便秘。但是，两种治疗结果也存在着明显的差异，治疗组在治疗盆底失弛缓便秘的有效率，改善便秘症状评分以及肛管压力等方面均优于对照组，说明现代生物反馈与传统针灸相结合，两者相辅相成，治疗盆底失弛缓便秘效果更佳。本研究亦有不足之处，因病例数较少，且目前仅为初步的临床疗效分析，尚需进行更深一步研究。另外是否可以加入中药内服、穴位敷贴、艾灸等中医综合治疗来进一步提高盆底失弛缓便秘的疗效，在以后的研究中，我们将带着以上问题制定下一步研究计划，继续探索盆底失弛缓型便秘更精细化的治疗方案。