大黄牡丹汤保留灌肠对小儿急性阑尾炎腹腔镜术后围手术期加速康复疗效观察*

刘嘉芬，黄白沙，潘碧琦，何田田，陈凤媚

广东省妇幼保健院(广州 510010)

急性阑尾炎占小儿急腹症疾病的15%～20%[1]，是小儿外科最容易误漏诊的疾病，腹腔镜阑尾炎切除术是小儿阑尾炎治疗的重要手段，但也存在部分并发症，如术后腹盆腔脓肿、术后肠梗阻、阑尾残株炎、阑尾残端瘘、伤口感染等[1]。临床上加速康复外科(Enhanced recovery after surgery,ERSA)的提出[2]，强调多学科协助，通过将具有统计学证据的围手术期处理措施进行优化[3]，结合儿童术后特殊的个体化康复方案，中药方剂保留灌肠解决了儿童腹部炎性疾病手术禁食和喂药依从性低的问题。研究发现口服用中药汤剂对阑尾炎术后的病情康复具有十分重要的临床意义[4]。但往往消化道炎症手术后胃肠功能恢复前需禁食，中药保留灌肠更符合急性阑尾炎围手术期的规范处理，本文观察大黄牡丹汤灌肠联合腹腔镜治疗小儿急性阑尾炎的加速康复疗效。

资料与方法

1 一般资料 病例来自我院小儿外科2018年1月至2019年8月收治的258例急性阑尾炎患儿，随机分为治疗组和对照组，治疗组为大黄牡丹汤灌肠联合腹腔镜，共112例，对照组为腹腔镜治疗，共146例。治疗组中男70例，女42例，平均(87.17±38.59)月龄；对照组中男86例，女60例，平均(87.68±41.91)月龄。根据阑尾炎不同发病阶段，我们将其诊断归类为急性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎(含穿孔性阑尾炎)三类[5]，治疗组中诊断为急性阑尾炎13例，急性化脓性阑尾炎50例，坏疽性阑尾炎(穿孔性阑尾炎)49例，对照组急性阑尾炎30例，急性化脓性阑尾炎68例，坏疽性阑尾炎48例。两组患儿的基本资料经统计学分析，差异均无统计学意义(P>0.05)。

西医诊断标准:患儿出现发热、恶心或呕吐、转移性右下腹疼痛及反跳痛、白细胞增多、核左移，超声或腹部CT检查等符合急性阑尾炎的标准[5]。

中医诊断标准:参照《中医病证诊断疗效标准》[6]中肠痈的标准，证属“瘀滞化热”证：右下腹痛加剧，有明显跳痛及肌紧张，发热口干，便秘溲赤。舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑数。

病例纳入标准:符合诊断标准，符合腹腔镜手术治疗标准，之前未接受过任何治疗。排除标准:合并严重心脑血管、呼吸道感染、肝肾功能不全等严重疾病患儿、不配合治疗患儿。

2 治疗方法

2.1 对照组：开展腹腔镜手术常规治疗。

2.2 治疗组：在开展腹腔镜手术常规治疗的基础上，术后第1天开始给予大黄牡丹汤加减保留灌肠3 d，具体方药如下：大黄、桃仁各10 g，冬瓜仁、薏苡仁、败酱草、蒲公英30 g，芒硝、丹皮、枳壳各15 g。加水煎至250 ml，分早晚两次保留灌肠，连续治疗3 d。操作方法：患儿取臀部垫高截石位，用医用石蜡油充分润滑患儿肛门，将18号一次性肛管轻柔置入肛门内，逐渐伸入18～20 cm，腹内位置约于降结肠中下段，夹紧患儿肛门，予50 ml注射器缓缓注入低压灌肠，灌肠完毕后抽出肛管，并嘱家属配合继续夹紧患儿肛门并保持臀部垫高约5 min。

3 疗效标准 参考《中医病证诊断疗效标准》拟定[6]。治愈：患者临床症状及体征(右下腹固定压痛、转移性腹痛、发热、恶心或呕吐、厌食和腹膜刺激征)消失，血象正常，超声或CT检查病灶完全消失；有效：临床症状及体征减轻，实验室相关检查基本恢复正常，影像学检查发现病灶缩小；无效：临床症状和体征加重，出现严重并发症、非计划二次手术、30 d内重返入院。总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。

4 观察指标 观察记录术后排气时间、排便时间、腹腔引流管拔除时间、住院天数、白细胞、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、并发症等。

5 统计学方法 利用SPSS 25.0统计学软件统计处理数据，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示,采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组疗效对比 见表1。治疗组总有效率高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组疗效比较[例(%)]

注:与对照组比较，*P<0.05

2 两组胃肠功能恢复情况对比 见表2。治疗组术后排气时间、排便时间、腹腔引流管拔除时间、住院天数、术后7 d hs-CRP均较对照组少，差异具有统计学意义(P<0.05)，术后7 d白细胞比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 两组炎症指标恢复情况比较 见表3。治疗组术后第3天hs-CRP值相比第1天hs-CRP值明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组术后第3天hs-CRP值相比术后第1天hs-CRP值下降， 差异比较无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组胃肠功能恢复情况比较

注:与对照组比较，*P<0.05

表3 两组hs-CRP水平比较比较(mg/L)

注:与治疗前比较，*P<0.05

讨 论

小儿急性阑尾炎是最常见的小儿急腹症，我院将腹腔镜手术作为小儿阑尾炎治疗的首选，虽小儿阑尾常位于右下腹，但其发育未完善，盲肠系膜游离及腹腔空间小，阑尾位置不定，可移位到右上腹、脐部周围、甚至到左上腹，腹腔镜手术能在术中行腹腔大范围探查，有利于特殊病例的确诊治疗[7-8]。有研究统计小儿阑尾炎术后发生各种并发症的概率约为12.8%[9]，其中阑尾穿孔术后发生腹腔残余感染的概率达20%[10]。术后围手术期的综合性治疗作为临床治疗的重要阶段，对于腹腔镜阑尾切除手术治疗和术后恢复具有重要意义。小儿腹腔镜阑尾炎术后在消除腹腔内残余感染，快速减轻腹腔炎性反应，减少腹腔炎性粘连，加速肠道炎性水肿消除，促进肠功能恢复等方面尤为关键。

小儿急性阑尾炎属于中医“肠痈”范畴，病位在肠腑。中医学认为此病病因为饮食不节，饱食后急剧奔走或跌扑损伤，寒温不适，情志所伤等，损伤肠胃，导致肠道转化失司，糟粕停滞，气滞血瘀，瘀久化热，热胜肉腐而成痈肿[11]。六腑以通为用，治法以通腑消痈，散结泻热为主，方用大黄牡丹汤加减。方中大黄为君药，泻热逐瘀，荡涤肠中湿热瘀结之邪，《神农本草经》中记载其“主下瘀血，……荡涤肠胃，推陈致新”；芒硝为臣药，性咸苦寒，咸以软坚，苦可降泄，寒能清热，大黄善涤荡，芒硝善润燥软坚，二者刚柔相济；丹皮清热凉血，桃仁活血祛瘀润肠通便，两者入血分，共奏泻热祛瘀之效，冬瓜子为治肠痈要药，排脓散结，兼有通便之效，薏苡仁清热渗湿，清热排脓，与蒲公英、败酱草合用，加强清热消痈排脓之功效，共为佐药。枳壳行气破结为使药。现代药理发现大黄主要含蒽醌类衍生物，能促进肠蠕动，抑制肠内水分吸收，促进排便，有抗感染作用，对多种革兰阳性菌和阴性菌有抑制作用[12]。芒硝呈高渗状态，其晶体渗透压明显高于人体组织渗透压，可使组织水分渗出体外，从而改善局部血液循环，有利于水肿消退[13]。同时芒硝还具有抗炎的作用，与大黄配伍具有促进肠道蠕动、增加肠黏膜血流量等作用[14]。现代药理认为牡丹皮具有抗菌消炎活性，牡丹皮水提取物可对大肠杆菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌等20余种致病菌产生较强的杀菌抑菌作用[15]。

本研究发现大黄牡丹汤加减保留灌肠对小儿急性阑尾炎腹腔镜术后的快速康复治疗，符合腹部外科炎性手术后禁食要求，能有效促进肠蠕动，加快腹腔内炎性渗出吸收，减轻腹腔感染粘连所导致的并发症，其疗效明显优于单纯腹腔镜治疗，能加快术后排气、排便及腹腔引流管拔除时间，尤其在胃肠功能恢复上效果明显。中药保留灌肠减少腹腔引流管留置时间，有助于术后恢复。白细胞作为传统感染标记物在反映脓毒血症严重程度上特异性低[16]，本研究亦发现治疗后白细胞无统计学差异，但均值都恢复至正常水平，说明两种治疗方法都能使得白细胞恢复至正常水平。超敏C反应蛋白(hs-CRP)是通过高效的检测技术提高其灵敏性及准确性。CRP对感染严重程度及感染的预后有一定的价值。在本研究中发现治疗后hs-CRP治疗组较对照组更低，且治疗组术后第3天较第1天hs-CRP下降明显，差异具有统计学意义，而对照组hs-CRP虽术后第3天较第1天虽然均值下降，但差异无统计学意义，说明中药保留灌肠联合腹腔镜手术相比单纯腹腔镜手术治疗在腹腔感染恢复方面效果更好。