中药优选方保留灌肠联合高位结肠透析对慢性肾衰湿热证患者CysC、PTH水平及营养的影响*

王立媛，王亿平，茅燕萍， 张 磊

安徽中医药大学第一附属医院肾病科(合肥 230038)

终末期肾病患者必须接受肾脏替代治疗，如肾透析或肾移植，但对暂时不具相应替代治疗指征的慢性肾衰竭患者可采用高位结肠透析治疗，研究[1]显示高位结肠透析可改善慢性肾衰竭患者肾功能，但对其营养状况及疾病进程的改善不足，临床亟需探索新的治疗手段。慢性肾衰竭在中医被归入“水肿”、“虚劳”以及“癃闭”等范畴，主要病因为肾失藏泄，精气不充，邪毒不泄，从而导致湿热之邪久郁于肾[2]，湿热为其主要病证，慢性肾衰湿热证治疗以清热化湿、解毒泄浊为主。解毒泄浊颗粒为我院自制中药优选方，具有解毒泄浊化瘀之效，通过中药保留灌肠能使中药汤剂直接作用于肠黏膜，从而避免“首过效应”，减轻口服药物对肝肾功能的影响，在慢性肾衰竭治疗中具有应用优势。本研究旨在探讨中药优选方保留灌肠联合高位结肠透析对慢性肾衰湿热证患者胱抑素C(Cystatin C，CysC)、甲状旁腺激素(Parathyroid hormone，PTH)水平及营养指标的影响。

资料与方法

1 一般资料 以2018年1月至2019年6月我院肾病科收治的80例慢性肾脏病3～5期且符合慢性肾衰湿热证患者为研究对象，均知情同意，通过随机数字表法分为治疗组(n=40)、对照组(n=40)。治疗组男23例，女17例；年龄28～68岁，平均(49.72±15.16)岁；体质量指数(Body mass index，BMI)22～31 kg/m2，平均(24.46±1.07)kg/m2；慢性肾小球肾炎23例，糖尿病肾病11例，高血压肾病6例。对照组男25例，女15例；年龄32～65岁，平均(48.46±15.24)岁；BMI 20～30 kg/m2，平均(24.21±1.11)kg/m2；慢性肾小球肾炎25例糖尿病肾病10例，高血压肾病5例。两组性别、年龄、BMI及原发疾病等一般资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)。病例纳入标准：①西医诊断符合国际肾脏病组织提出“肾脏病：改善全球预后”[3]中慢性肾衰竭相关标准，肾小球滤过率<60 ml/min；②中医诊断符合《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》[4]中慢性肾衰湿热证诊断标准，舌苔黄腻，且符合以下体征中3项及以上，包括恶心、呕吐、身重困倦、食少纳呆、口干、口苦、脘腹胀满以及口中粘腻；③既往未行肾脏替代治疗；④感染、代谢性酸中毒、血压、血糖等得到有效控制；⑤未合并肝炎等感染性疾病，急性阑尾炎等其他急腹症。排除标准：①合并凝血功能障碍、其他系统合并严重并发症、妊娠期女性、罹患精神疾病者；②入组前1月使用糖皮质激素及免疫抑制剂者；③对研究使用药物过敏者；④肠道恶性肿瘤、肠道出血、严重痔疮，近期有肠道手术者；⑤同期进行其他临床试验者等。

2 治疗方法 所有患者均给予低盐、低脂、低磷、低嘌呤、优质低蛋白饮食，纠正酸碱平衡，预防感染、纠正肾性贫血、积极治疗原发疾病等基础治疗。

2.1 对照组：进行高位结肠透析，使用 IMS-100型结肠机(北京智立医疗设备公司)进行高位结肠透析，透析液为50%葡萄糖100 ml(糖尿病患者此项排除)、5% 碳酸氢钠以及甘露醇各500 ml，3次/周，隔日进行。

2.2 治疗组：在对照组基础上给予中药优选方(解毒泄浊颗粒)保留灌肠治疗，解毒泄浊颗粒为院内制剂[合卫药批字(92)0081号]，中药方组为含大黄、煅牡蛎、丹参、六月雪、土茯苓以及全蝎等，治疗时使用解毒泄浊颗粒 20 g通过150 ml配液化开，控制药液温度为38 ℃，进行灌肠治疗，深度约至直肠结肠内，保留时间>0.5 h，3次/d，隔日进行，两组均持续治疗8周。

3 观察指标

3.1 临床疗效：参照《中药新药临床研究指导原则 (试行)》[5]判断两组治疗后疗效，以患者临床指征基本消失，中医症候积分减少70%为显效；以患者临床指征明显改善，中医症候积分减少>30%为显效；以患者临床指征有所改善，中医症候积分减少≤30%，为稳定；以症状无改善甚或加重，中医症候积分未降低为无效。总有效率=(显效+有效+稳定)例数/总例数×100%。

3.2 中医症候积分：参考《中药新药临床研究指导原则 (试行)》，观察并记录两组治疗前后食少纳呆、口干、口苦、脘腹胀满、恶心、呕吐等中医症候积分，无症状为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分。

3.3 肾功能：治疗前后采集两组清晨空腹静脉血3 ml，3500 r/min，15 min离心后取上清液，通过检测血清CysC、通过用碱性苦味酸法检测血清血肌酐(Scr)水平；通过酶联免疫吸附法测定法血清尿氮素(Blood urea nitrogen，BUN)及PTH水平，

3.4 营养指标：治疗前后采集两组清晨空腹静脉血3 ml，3500 r/min，15 min离心后取上清液，通过7600全自动生化分析仪(日本日立公司)检测血清白蛋白(Albumin，ALB)、血红蛋白(Hemoglobin，HB)水平。

结 果

1 两组患者治疗后临床疗效比较 治疗组临床总有效率87.50%显著高于对照组患者临床总有效率65.00%(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗后临床疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较，#P<0.05

2 两组患者治疗前后中医症候积分比较 治疗后两组食少纳呆、口干、口苦、脘腹胀满、恶心、呕吐积分均较治疗前显著降低，且治疗组均显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后中医症候积分比较(分)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05,与对照组相比，#P<0.05

3 两组患者治疗前后肾功能水平比较 治疗后两组血清CysC、Scr、BUN及PTH水平均较治疗前显著降低，且治疗组均显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后肾功能水平比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组相比，#P<0.05

4 两组患者治疗前后营养指标比较 治疗前两组血清ALB、HB水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组治疗后血清水平均较治疗前显著升高，治疗组均高于对照组。见表4。

表4 两组患者治疗前后营养指标水平比较(g/L)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组相比，#P<0.05

讨 论

慢性肾衰竭湿热证患者脾肾亏虚，气血生化乏源，正气不足，加之复感风、寒、湿等六淫之邪，入里化热，与体内湿浊之邪相合，蕴而化热，湿热乃发病之因，又为病理产物，可使热淫于内与水湿互结，水湿热化，湿热留着于肾，粘滞不去，日久则阻滞肾络，使得湿热浊毒不能循常道排出体外[6-7]。高位结肠透析利用通过结肠黏膜进行弥散和过滤作用，促进体内代谢废物排出[8-9]。中药优选方保留灌肠进行治疗，可使药物通过肠道进入机体，平补平泻，缓缓图治，改善慢性肾衰竭湿热证患者脾肾亏虚、湿浊内蕴等病理变化。

研究[10]显示慢性肾衰竭证型分布以湿热和瘀血最为多见，慢性肾衰竭湿热证为主要夹邪病证，“湿热伤肾”，湿热浊毒积聚，可阻滞气机、损伤脉络兼煎熬营血，治疗以清热燥湿、散瘀解毒为主。中药优选方方中大黄气寒味苦，有通肠胃壅结热、凉血解毒、逐瘀通经之效，既可除积气祛水湿痰浊积聚等有形实邪，又可入血分破一切血闭阻滞；土茯苓性质平和，能健脾理胃，祛风除湿，清热解毒，二者联用可强化散热利湿之效；六月雪疏风解表、清热利湿，全蝎通络解毒软坚，丹参祛瘀止痛、活血通经，共奏清热解毒，散瘀泄浊之效[11-12]。高位结肠透析可辅助代谢废物，并清理肠道，增加中药优选方保留灌肠方中药物渗透，提高药效，改善慢性慢性肾衰竭湿热证临床症状，因此治疗后两组食少纳呆、口干、口苦、脘腹胀满、恶心、呕吐积分均较治疗前降低，且治疗组均低于对照组，以症状为依据，评价两组患者治疗效果，治疗组临床总有效率显著高于对照组患者临床总有效率，与魏玲等[13]研究一致。

肾主水司气化，慢性肾衰竭湿热证患者机体阴阳失调，水火失济，湿热粘滞，可使肾脏血行不畅，气化无力，浊毒淤积，与西医中患者肾功能指标水平上升一致[14]。高位结肠透析可直接以结肠为半透膜促进机体代谢废物排出，中药优选方中大黄为除结热要药，可泄去亢甚之火，则血归经，而自安矣；土茯苓、六月雪清热利湿，全蝎、牡蛎以及丹参软坚散结，可促进祛瘀解毒排浊。故本研究中治疗后两组血清CysC、Scr、PTH及BUN水平均较治疗前降低，且治疗组均低于对照组。研究[15]显示由于慢性肾衰湿热证患者治疗需配合低蛋白饮食，易导致营养不良，本研究结果还显示治疗后观察组营养状况优于对照组。分析其原因，中药优选方全方清热利湿，运湿可健脾醒胃，改善患者口干、口苦、脘腹胀满、恶心以及呕吐等症，提高患者进食及消化功能，改善机体氮循环，提高营养指标。