补阳还五汤联合经颅磁刺激治疗脑卒中后认知功能障碍临床研究*

向宪文，刘西建

1.山东中医药大学中医学院(济南 250355)；2.山东省泰安市中医医院脑病康复科 (泰安 271000)

脑卒中具有发病突然、病情复杂且进展快等特性，患者预后较差，致死率和致残率均较高，存活的患者大多有不同程度的后遗症遗留[1-2]。其中以认知功能障碍较为常见，患者主要表现为轻度语言或记忆障碍，通常较容易被忽视，进而导致疾病进展为血管性痴呆，影响患者生活质量[3]。认知功能障碍在中医文献中并没有直接记载，根据其临床症状通常将其归属于“痴呆”、“健忘”或“善忘”等范畴[4-5]。近年来笔者查阅文献并根据临床经验运用补阳还五汤联合经颅磁刺激治疗脑卒中后认知功能障碍取得了较好疗效。

资料与方法

1 一般资料 纳入病例140例，均为2017年1月至2019年1月我院治疗的脑卒中患者，采用随机数字表法分为两组，均70例。诊断标准：中医诊断标准[6-7]参考中华全国中医学会《中风病中医诊断、疗效评定标准》制定。西医诊断标准参考国家中医药管理局脑病急症科研协作制定的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》制定。病例纳入标准：①所有患者均经CT或MRI等检查确诊为脑卒中，且符合中医诊断标准；②均伴有不同程度的认知功能障碍；③均为首次发病，生命体征平稳；④所有患者均知晓本研究并同意配合。排除标准：①严重心、肝、肾功能障碍；② 短暂性脑缺血发作和各种类型的脑出血患者； ③生命体征不稳定者；④带有心脏起搏器者、头颅内置有金属异物、有耳蜗置入者；⑤癫痫病史及家族史；⑥颅内高压、颅内占位或颅内感染者；⑦酒精或药物依赖史。其中观察组男38例，女32例，年龄51～78岁，平均(59.7±3.6)岁，平均病程(19.5±6.2)d，卒中类型为脑出血36例，脑梗塞34例。对照组男40例，女30例，年龄52～79岁，平均(59.5±3.8)岁，平均病程(19.6±6.4)d，其中脑出血37例，脑梗塞33例。两组年龄、病程以及卒中类型等资料具有可比性(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会批准通过。

2 治疗方法 所有患者均给予常规对症治疗，有效控制患者血压、血糖和血脂，并指导患者规律作息和健康饮食，做好脑血管疾病相关危险因素的筛查和控制，并积极防治肺部感染、压疮等并发症。

2.1 对照组：给予经颅磁刺激治疗，所使用仪器为苏州好博医疗器械有限公司生产的HB系列脑电仿生电刺激仪，频率设置为2 Hz，刺激强度为3 mT，指导患者取半卧位，对患者的额叶、枕叶以及双侧颞进行重复经颅刺激，每天1次，每次20 min。在对患者实施治疗时，患者应处于安静状态下，以半个月为1个疗程，连续治疗两个疗程观察其疗效。

2.2 观察组：在对照组基础上给予补阳还五汤治疗，具体方药组成为：黄芪30 g，赤芍、当归、红花、桃仁各15 g，地龙10 g，川芎6 g，根据患者具体病情可酌情增减药物，伴有眩晕加菊花30 g、天麻15 g，痰液较多加二陈汤，伴有明显气虚增加党参30 g，伴有腹胀增加莱菔子30 g、枳实6 g，瘀血较重的患者可加水蛭、虻虫等虫类或加三七6 g，以破瘀通络，大便秘结加肉苁蓉 30 g、火麻仁15 g、大黄3 g，伴有失眠加炒酸枣仁30 g。水煎服，每日1剂，于早晚分两次服用。

3 观察指标 ①患者的神经功能缺损情况采用NIHSS量表进行评定，总分42分，得分越高表明患者的神经功能损伤越严重。②应用ADL量表评定两组日常生活能力，得分越改说明患者的日常生活能力越好。③患者精神状态用简易精神状态检查表(MMSE)进行评定，总分30分，以评分≤22分为痴呆，评分≤15分为严重痴呆。④患者认知功能应用蒙特利尔量表(MoCA)进行评定，主要包括语言、视空间技能、抽象以延迟回忆等方面，总分30分，以得分在26分及以上为正常。⑤中医临床证候积分：根据其严重程度分别记为0 分、1 分、2 分、3 分，总积分越高说明患者的症状越严重。⑥对比两组疗效及安全性，统计两组治疗期间发生头痛、麻刺感、焦虑、过敏反应、疲乏以及癫痫等不良事件的例数，比较其发生率[8-9]。

4 疗效评定标准 根据《中药新药临床研究指导原则》[10]，患者治疗后证候积分减少95%及以上则评定为治愈，证候积分减少70%及以上但不足95%为显效，症候积分减少30%～70%为有效，症候积分减少不足30%为无效，统计两组治愈、显效和有效患者所占比重之和。

结 果

1 两组治疗前后NIHSS、MMSE及ADL评分比较 见表1。治疗前，两组患者NIHSS、MMSE评分、ADL评分均比较，组间差异不明显(P>0.05)。经治疗，观察组患者NIHSS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后的ADL评分、MMSE评分明显高于对照组(P<0.05)。

表1 两组治疗前后NIHSS、MMSE及ADL评分比较(分)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组相比，#P<0.05

2 两组治疗前后MoCA评分比较 见表2。观察组治疗前的MoCA总分及各维度评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗后的MoCA总分和各维度评分均优于对照组(P<0.05)。

表2 两组治疗前后MoCA评分比较(分)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组相比，#P<0.05

3 两组治疗前后主要中医症候积分比较 见表3。两组治疗前的中医症候积分比较无统计学差异，治疗后观察组的中医症候积分较对照组显著较低(P<0.05)。

4 两组疗效比较 见表4。经治疗，观察组治疗后总有效率95.7%高于对照组80.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。

5 两组不良反应比较 治疗过程中，对照组出现失眠1例，疲乏1例，总发生率为2.9%(2/70)，观察组治疗过程中头痛1例，观察组发生率为1.4%(1/70)，所有患者的不良反应在停止治疗或经对症处理后均好转，其余患者均未出现其他不良事件，两组不良反应比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组治疗前后主要中医症候积分比较(分)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组相比，#P<0.05

表4 两组疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

讨 论

脑卒中，即中医所说的中风病，中医认为人体气机不畅、气血失和造成气机逆乱是引发该疾病的主要原因[11]。中风一词最早出现在张仲景的《金匮要略》，认为“脉络空虚和风邪入中”是引发该疾病的主要原因，之后也有很多医家认为该疾病的发生与痰湿、淤血等因素具有较大关系[12]。现代医学认为[13]，卒中后认知功能障碍的病因和发病机制均较为复杂，年龄、脑部结构损伤、遗传等均是引发该疾病的重要危险因素。

经颅磁刺激是一种治疗神经系统疾病的重要手段，可连续、重复且无创地作用于治疗部位，对受刺激部位神经组织造成刺激，进而调节其代谢内外环境，延缓脑细胞凋亡，将其应用于脑卒中患者，能够促进患者的肢体、认知等多方面功能恢复。研究[14]称脑卒中后认知功能障碍患者由于病情复杂，通常单纯应用经颅磁刺激治疗的效果有限。因此，本研究在此基础上，给患者联合应用了补阳还五汤治疗，且取得了较好效果。补阳还五汤出自《医林改错》，由当归、黄芪、地龙、红花、赤芍、川芎、桃仁等药物组成，其中黄芪为君药，补益元气，推动血液运行。当归尾为臣药，具有活血化瘀的功效，将其与川芎、红花、赤芍、地龙以及桃仁等药物联用，可协同作用，增强活血祛瘀的效果，地龙可通经活络，引药达周身，从而增强药力。该方药中黄芪的用量最大，以补气为主，说明对中风后遗症以气虚为主，血瘀为标，在对其进行治疗时，通过气旺血行来治本，活血通络来治标。现代药理研究证实[15]，黄芪所包含的黄芪皂苷可调节基质金属蛋白和水通道蛋白，进而减轻脑缺血再灌注，达到保护神经的效果。黄芪多糖可减少谷氨酸聚集，从而减轻谷氨酸的神经毒性，起到抗氧化和抗炎的效果，有效缓解患者脑缺血所致神经变性，通过给予患者大剂量的黄芪，能够显著增强患者神经系统兴奋性，从而缓解脑水肿。当归所含有的阿魏酸等有效成分可起到清除自由基、抗氧化的作用，有助于对受损伤的脑细胞起到保护作用，有效预防血小板聚集和血栓形成。赤芍中的赤芍总苷具有抗炎、抗氧化的作用，可抗血小板聚集，有效预防血栓形成，减轻缺血性脑损伤程度。桃仁的主要包括有杏仁苷、甾体、黄酮及多糖类等成分，能够促进血液循环，扩张脑血管，从而改善患者的脑血流量，预防血栓形成。川芎的主要活性成分为川芎嗪，该成分可保护脑神经，抗血小板聚集增加脑血流量，改善大脑皮质循环，达到抑制钙超载等效果。红花黄色素是红花的主要成分，研究称，能够保护谷氨酸所导致的神经损伤，提高神经介质水平，从而维持脑组织代谢平衡。地龙含有多种纤溶酶、溶栓激酶等成分，具有抗凝和纤溶等多种作用。本次结果显示，观察组治疗后的NIHSS评分显著较低，ADL评分明显较高，且观察组治疗后的MMSE评分、MoCA评分与对照组比较，均显著增高，中医症候积分低于对照组，总有效率高于对照组，且组间不良反应发生率比较差异无统计学意义，说明联合应用补阳还五汤与经颅磁刺激治疗，有助于患者神经功能和认知功能改善，有效缓解患者临床症状，增强患者治疗效果，改善患者生活质量及预后。