山坡征髂筋膜阻滞复合骶丛阻滞用于老年人工股骨头置换术的麻醉效果＊

傅志海，曲轶涛，江巍，徐文娟，陈再治，苏东玲

（厦门市第三医院麻醉科，厦门 361100）

近年来，我国人口老年化使髋部骨折成为创伤骨科的常见疾病。2017年版中国麻醉学指南指出髋部骨折首选的麻醉方法是椎管内麻醉，神经阻滞比较适用在术后镇痛方面[1]。以往研究也证实髂筋膜阻滞在髋部骨折术后镇痛具有明显的优势[2-4]。但单纯的神经阻滞用来满足髋部骨折手术的麻醉相关报道较少，本研究旨在了解超声引导下山坡征髂筋膜阻滞复合骶丛阻滞用于老年患者人工股骨头置换术的麻醉效果，从而为存在椎管内麻醉禁忌或穿刺困难等情况下，单纯实施神经阻滞用于临床麻醉提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集厦门市第三医院2019年1月-12月60例择期拟行人工股骨头置换术患者，ASAⅡ-Ⅲ级，年龄60-75岁。本临床研究经本院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。本临床研究的剔除标准如下：⑴局部麻醉药过敏及穿刺部位感染者；⑵下肢神经功能异常者；⑶重度高血压及控制不良者；⑷糖尿病病史5年及以上者；⑸凝血功能异常者。所有患者按随机数字表法分为两组：腰麻组(S组)和超声引导神经阻滞组(U组)。

1.2 麻醉前准备 两组患者术前禁食6h、禁饮4h，加压面罩吸氧（3L/min），乳酸林格氏液300ml/h静脉滴注，使用欧美达Advance麻醉系统监测无创血压（NIBP）、心电图（ECG）、脉氧饱和度（SpO2），局部麻醉药为盐酸罗哌卡因 （瑞典AstraZeneca AB公司，批号：NBBF）。两组患者均在麻醉操作前舒芬太尼0.1μg/㎏iv，以减少摆放体位及麻醉操作疼痛。

1.3 操作方法 S组患者取患侧卧位，标定L3-4，行腰麻(局部麻醉药剂量：0.5%盐酸罗哌卡因1.5ml)。U组患者取平卧位，美国通用电气公司的超声仪(美国GE公司，型号：LOGIQe)定位，线阵探头（频率6-13 MHz），先在探头涂上耦合剂，再无菌薄膜包裹，探头放在腹股沟韧带的上方，探头的方向接近垂直于腹股沟韧带，扫描并固定髂前上棘、旋髂深动脉及髂筋膜的超声图像，使用贝朗外周神经丛刺激针（德国贝朗医疗器械公司，批号：18H06H8B01）在接近旋髂深动脉的位置突破髂筋膜注射0.4%盐酸罗哌卡因35 ml，见图1。山坡征髂筋膜阻滞完成后再改健侧卧位，切换到凸阵探头（频率3-5 MHz）定位，超声探头放在髂后上棘和股骨大转子的连线内1/2，扫描到髂骨的连续高回声图像，探头向内下滑动，当连续的髂骨高回声图像中断而骶骨出现时，即为骶骨与髂骨之间的骶丛神经图像。穿刺针位置见图2，注入0.4%盐酸罗哌卡因15ml。两组患者采用棉签测试手术区域感觉缺失后，使用右美托咪定术中镇静。需要剔除出研究的情况如下：穿刺困难或切皮时疼痛需要改变麻醉方式。所有患者手术结束后在麻醉恢复室使用静脉电子自控镇痛。 舒芬太尼浓度：1μg/ml，背景输注：2ml/h，单次按压的剂量2ml（锁定时间10min），嘱患者及家属在视觉模拟评分＞4时进行按压。

图1 髂筋膜，旋髂深动脉，髂前上棘，虚箭头：穿刺针

图2 髂骨，骶骨，虚箭头：穿刺针

1.4 观察指标及数据收集 ⑴记录两组患者术中右美托咪定的总使用量。⑵监测两组患者麻醉前后血压波动，血压低于基础值的20%，静脉注射间羟胺0.05-0.1mg，记录使用间羟胺的病例数。⑶记录VAS分数及患者自控镇痛（PCIA）次数：术后6、12、18、24h时间点上，由患者使用视觉模拟评分（VAS）对疼痛进行评估，记录各时间点的VAS分数，根据PCIA次数统计舒芬太尼总使用量。⑷记录术后镇痛满意度：评价及记录术后镇痛满意度（满意、一般、不满意）。⑸记录两组患者发生恶心、呕吐、尿潴留的病例数。所有穿刺均都由一名主治麻醉医师完成，另一没参与穿刺过程的麻醉医师观察和记录数据。

1.5 统计学方法 应用社会科学统计软件（SPSS 13.0）进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差 (±s)表示，患者性别、年龄、体重、身高及右美托咪定用量应用单因素方差分析进行组间比较，VAS评分采用组间单因素方差分析，偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M(Q)]表示，率的比较采用 χ2检验或 Fisher’s确切概率法检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者均在各自的麻醉方法下完成手术两组患者的性别、年龄、体重、身高及右美托咪定用量无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者性别、年龄、体重、身高及右美托咪定用量的比较（n=30）

2.2 S组6例（20%）患者使用间羟胺 U组1例（3.3%）患者使用间羟胺，U组使用间羟胺例数少于S组（P＜0.05）。

2.3 术后6、12、18、24h的VAS分数及舒芬太尼用量 U组术后各时间点的VAS分数及舒芬太尼总使用量小于 S 组（P＜0.05），见表 2、3。

表2 两组患者术后不同时间点的VAS评分的比较（分，±s）

表2 两组患者术后不同时间点的VAS评分的比较（分，±s）

与S组相比较aP＜0.05

2.5±0.2 1.7±0.5时间 6h 12h 18h 24h S组U组4.6±0.6 0±0a 4.3±0.7 0±0a 3.4±0.4 1.5±0.4a

表3 两组患者术后不同时间段舒芬太尼用量的比较[μg，M(Q)]

2.4 两组患者术后镇痛满意度 U组术后镇痛满意度高于 S 组（P＜0.05），见表 4。

2.5 两组患者发生恶心、呕吐、尿潴留的病例数 U组患者发生恶心、呕吐、尿潴留的病例数低于S组（P＜0.05），见表 5。

表4 两组患者术后镇痛满意度的比较（例）

表5 两组患者发生恶心、呕吐、尿潴留的病例数比较（例）

3 讨论

麻醉及骨科指南均指出，在没有手术禁忌的前提下，老年患者髋部骨折通常需要48h内完成手术治疗，可减少褥疮、肺部感染等并发症，从而改善生活质量[1，5]。老年患者髋部骨折通常选择椎管内麻醉方法，但是部分患者存在韧带钙化等穿刺困难因素，以及术前、术后使用抗凝药物等椎管内麻醉禁忌可能限制其临床应用[6]。超声引导技术在临床麻醉领域的应用日趋成熟，超声引导下联合神经阻滞成为此类患者除了椎管内麻醉和全麻之外的第三种麻醉选择[7]。本研究中超声引导山坡征髂筋膜阻滞是以髂前上棘为山坡标志，同时结合髂筋膜和旋髂深动脉等超声标示[8，9]，这是超声引导山坡征髂筋膜阻滞操作的应用基础。骶丛神经阻滞则是以髂骨和骶骨为超声标示。因考虑到临床研究的可行性和对比研究的一致性，故本研究仅以老年患者人工股骨头置换手术作为研究对象。

本研究两组所有患者均在各自的麻醉方法下完成手术，这说明超声引导下山坡征髂筋膜阻滞和骶丛阻滞用于人工股骨头置换术是安全、可行的。人工股骨头置换手术切口位于大腿外侧及臀部，主要涉及股外侧皮神经、股神经、坐骨神经和臀上、臀下神经，山坡征髂筋膜和骶丛联合阻滞可以完成上述神经的阻滞。山坡征髂筋膜阻滞使用0.4%盐酸罗哌卡因35ml主要依据张文清等[10]研究结果，其测定0.3%罗哌卡因的半数有效容量为25.37 ml。Vermeylen等[11]研究采用CT扫描证实40ml局麻药能够完成对髂筋膜间隙三合一神经阻滞，故本研究采用0.4%盐酸罗哌卡因35ml能够满足髂筋膜间隙神经阻滞的需求。考虑到盐酸罗哌卡因的使用总量，骶丛阻滞使用0.4%盐酸罗哌卡因15ml。

本研究发现U组患者术后6、12、18、24h各时间点的VAS评分和舒芬太尼用量小于S组，可能的原因是山坡征髂筋膜阻滞能够完善对股外侧皮神经的阻滞相关。人工股骨头置换术后镇痛可能主要依据对股神经和股外侧皮神经的阻滞，已有部分研究[12-15]认为山坡征髂筋膜阻滞对股外侧皮神经的阻滞优于传统的髂筋膜阻滞，两者对股神经阻滞效果相当。有研究认为山坡征髂筋膜阻滞可能阻滞部分腰神经丛，减小股四头肌的肌力[16，17]。与神经阻滞相比，腰麻起效很快，但维持时间较短，容易引发剧烈的术后疼痛，需要大剂量的舒芬太尼用于镇痛，而大量的阿片类镇痛药容易出现恶心呕吐，致使S组的镇痛满意度降低。U组患者使用间羟胺次数少于S组，这说明腰麻对患者交感神经节前纤维的阻滞，导致明显的血流动力学变化，尤其老年患者对腰麻敏感，更加不易控制其阻滞的平面。而神经阻滞则不存在上述情况，故对血流动力学影响小。

综上所述，山坡征髂筋膜阻滞复合骶丛阻滞能够为老年患者人工股骨头置换术提供较好的其它麻醉选择，血流动力学影响小，术后镇痛效果佳，促进术后快速康复，是一种值得推荐的临床麻醉方式。