早期气管切开对重症颅脑损伤术后肺部感染发生的影响

应国明

（江西省鄱阳县人民医院，鄱阳 333100）

重症颅脑损伤属于神经外科常见的重症疾病之一，多伴有不同程度的意识障碍或昏迷，并合并排痰、咳嗽、吞咽反射障碍，难以及时清除呼吸道分泌物，引起呼吸阻塞，甚至可诱发呼吸抑制，死亡率、致残率较高[1，2]。肺部感染是重症颅脑损伤患者最严重、最常见的并发症之一，不仅会增加家庭经济负担，还会危及患者生命安全，是导致患者死亡的重要因素[3]。气管切开术可有效预防、控制重症颅脑损伤后肺部感染的发生，改善患者预后，但对于气管切开时机尚无明确的结论。本研究旨在分析早期气管切开对重症颅脑损伤术后肺部感染发生的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年5月-2019年4月就诊于我院的61例重症颅脑损伤患者，按气管切开时间不同分为两组，研究组31例，男17例，女14例；年龄 26-66 岁，平均年龄（46.39±12.28）岁；致伤原因：跌伤6例，车祸伤13例，脑血管意外10例，重物打砸伤 2例。对照组30例，男15例，女15例；年龄 24-65 岁，平均年龄（46.36±12.26）岁；致伤原因：跌伤7例，车祸伤10例，脑血管意外11例，重物打砸伤2例。纳入标准：经MRI或CT检查确诊为颅脑损伤；格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）评分为3-8分；行颅内血肿清除术治疗；家属签署知情同意书；生命体征稳定。排除标准：严重全身感染；肝肾功能严重异常；颅脑损伤前合并肺部感染、呼吸道感染者；慢性阻塞性肺疾病。本研究经医学伦理委员审核批准。对比两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 入组后，两组均接受营养脑细胞、降低颅内压、预防性应用抗菌药物、呼吸机辅助呼吸、调整内环境等常规治疗。使用常州市智业医疗仪器研究所有公司生产的经皮器官切开组套实施经皮扩张微创气管切开。研究组行早期气管切开，即颅脑损伤72h内实施操作：取仰卧位，后仰头部，充分显露气管，使用0.2%利多卡因肾上腺素溶液进行局部浸润麻醉。沿颈部前正中线且靠近胸骨上窝位置切开皮肤、皮下组织，将气管前组织分离，使用弯钳将气管切口撑开，插入气管套管，确认无出血点后，对创口进行处理。对照组行延迟气管切开，即颅脑损伤72h后实施操作，方法与研究组相同。肺部感染后，对患者行痰液培养、药敏实验，根据药敏结果给予患者敏感抗生素治疗。

1.3 观察指标 ⑴记录两组肺部感染发生率、感染控制时间、控制率。参考《医院感染诊断标准》[4]评估肺部感染：①呼吸道分泌物呈脓性且增多；②白细胞计数＞1.5×09/L；③腋下体温＞38℃；④体格检查异常，肺部可闻及湿罗音或管样呼吸音；⑤胸部CT检查显示条索状、点片状或斑片状浸润性阴影，或呈间质性改变，部分患者炎症可累及胸部，而引起胸腔积液。符合上述5项及其它任意一项即可诊断为肺部感染。肺部感染控制：呼吸道分泌物显著减少，白细胞计数恢复正常值，腋下体温＜38℃，胸部CT与痰液细菌培养显示肺部无炎症改变，两肺肺野清晰。⑵记录两组治疗前、治疗后降钙素原、C反应蛋白水平变化。⑶记录两组患者住院时间、机械通气时间和28d病死率。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0软件对数据分析，计数资料以 n（%）表示，卡方（χ2）检验或 Fisher精确检验，计量资料用(±s)表示，t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺部感染情况 研究组肺部感染控制时间（7.18±2.17）d，对照组肺部感染控制时间（13.62±3.68）d，差异有统计学意义（t=5.627，P=0.000）。研究组肺部感染发生率低于对照组，感染控制率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组肺部感染、感染控制率对比

2.2 降钙素原、C反应蛋白 两组治疗前降钙素原、C反应蛋白水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组治疗后降钙素原、C反应蛋白水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组降钙素原、C反应蛋白对比（±s）

表2 两组降钙素原、C反应蛋白对比（±s）

组别 例 降钙素原（μg/L）治疗前 治疗后C反应蛋白（mg/L）治疗前 治疗后对照组研究组31 30 t P--0.84±0.22 0.85±0.23 0.174 0.863 0.45±0.14 0.33±0.12 3.589 0.000 23.76±3.49 23.68±3.50 0.089 0.929 17.64±1.28 10.48±1.52 19.925 0.000

2.3 住院时间、机械通气时间和28d病死率 研究组28d病死率为9.68%（3/31），对照组28d病死率为 30.00%（9/30），差异有统计学意义（χ2=3.985，P=0.046）；研究组住院时间、机械通气时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组住院时间、机械通气时间对比（±s，d）

表3 两组住院时间、机械通气时间对比（±s，d）

组别 例 住院时间 机械通气时间对照组研究组31 30 t P--9.94±3.25 4.91±1.98 7.270 0.000 7.78±1.55 3.96±0.71 12.305 0.00

3 讨论

重症颅脑损伤多处于昏迷状态，咳嗽吞咽反射衰弱或消退，易造成呕吐物或口鼻血性液误吸至气管中，而诱发吸入性肺炎，难以有效咳出气管中的分泌物，阻塞呼吸道，影响肺通气，且细支气管会因分泌物堵塞，造成痰液在支气管、肺部积聚，病菌繁衍或滋生，而诱发肺部感染[5-7]。肺部感染会引起血氧交换降低、流通减缓，导致脑组织出现缺氧缺血，使脑水肿进一步加重，易诱发二次脑损伤，危及患者的生命安全性[8，9]。因此，有效防治重症颅脑损伤患者术后肺部感染的发生意义重大。

气管切开是确保重症颅脑损伤患者呼吸道通畅的常用方法，对患者喉部、口腔损伤小，不会对其吞咽功能造成影响，患者耐受性较好，能减少口咽部通气死腔，使肺泡通气量增加，利于机械通气的顺利实施[10，11]。但对于气管切开最佳时机尚无统一定论。本研究分析早期气管切开与延迟切管切开对重症颅脑损伤术后肺部感染发生的影响，结果显示，研究组肺部感染发生率、肺部感染控制时间、降钙素原、C反应蛋白水平、28d病死率、住院时间、机械通气时间低于对照组，感染控制率高于对照组，提示早期行气管切开术可有效减少肺部感染的发生，缩短感染控制时间，提高控制率，缩短患者术后恢复时间，提高生存率。朱彩凤等[12]分别对重型颅脑损伤患者行伤后24h内行气管切开术 （治疗组）和伤后24h后行气管切开术 （对照组），结果显示，治疗组肺部感染发生率、病死率低于对照组，肺部感染控制率高于对照组，肺部感染控制时间、机械通气时间、住院时间短于对照组，与本研究结果基本一致。早期气管切开可尽早优化患者呼吸功能，及时处理呼吸道分泌物，降低呼吸的无效死腔，增加气体交换量，增加有效气体交换率，避免肺部感染的发生。此外，早期气管切开可使呼吸道通气阻力降低，减少呼吸的能量，提高氧利用、血氧饱和度，确保肺泡膨胀充分，促使脑缺氧改善，改善高碳酸血症、酸碱平衡，缓解脑水肿与继发性脑损伤，为救治疾病提供有利的条件。早期气管切开可尽早经气管给药实施抗感染治疗，发挥防治肺部感染的目的。

综上所述，早期气管切开可有效降低重症颅脑损伤术后肺部感染发生率，降低降钙素原、C反应蛋白水平，控制炎症，缩短感染控时间、住院时间、机械通气时间，提高患者生存率。