红细胞体积分布宽度与非体外循环冠状动脉旁路移植术患者远期死亡关系的研究

武恒朝，王现强，张旌，孙寒松

红细胞体积分布宽度（RDW）是血常规检测中的一个指标，该指标反映外周血中红细胞体积大小的变异性，临床上常用来进行贫血的诊断与鉴别诊断。国内外一些研究提示，RDW是心力衰竭、冠心病等多种疾病患者发生心血管事件的独立预测因子[1-4]。Gurbuz等[5]研究证实RDW可以预测体外循环冠状动脉旁路移植术（ONCAB）患者的远期预后。但目前为止，国内外鲜有RDW与非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）患者远期死亡之间关系的报道。本研究通过对440例OPCAB患者进行长达平均7.0年的随访，探讨了RDW与OPCAB患者远期死亡之间的关系。

1 资料与方法

研究对象：选择2009年10月到2012年9月在中国医学科学院阜外医院成人心脏外科由单一术者施行择期单纯OPCAB的患者648例，根据排除标准共485例患者纳入随访。排除标准：贫血（男性血红蛋白低于13 g/dl，女性低于12 g/dl），术前合并急慢性感染疾病，严重肝肾功能不全，病情危重需行急诊手术，合并甲状腺疾病及自身免疫性疾病，术前4个月内有输血史或献血史；术前3个月内接受过外科手术，罹患恶性肿瘤，近期接受激素和铁剂替代治疗及数据缺失者。

外科手术：所有患者均由技术非常熟练的同一术者完成手术。正中开胸，常规获取左乳内动脉及大隐静脉做为旁路移植血管，在离断乳内动脉前给予肝素化，整个术中过程维持活化凝血时间在300 s以上。先完成远端吻合口，最后在侧壁钳阻断下完成近端吻合口。完成所有吻合口后给予鱼精蛋白中和肝素，中和比例为1：0.75。

资料收集及分组：术前及术后早期临床资料均通过回顾性查阅病历资料获得。所有患者在住院时均抽取静脉血进行血常规及相关血生化指标检测，所有检测项目均由我院检验科按照标准方法进行。术后远期随访采用电话随访或门诊随访的方式进行，主要临床终点事件为全因死亡，据此分为死亡组和生存组进一步分析。

统计学方法：所有数据均采用SAS 9.4统计学软件进行分析。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用构成比或百分比表示，连续性变量组间比较采用t检验，分类变量比较采用卡方检验，RDW与OPCAB术后远期死亡之间的关系采用Cox比例风险回归模型进行分析，RDW预测远期死亡的截断值采用ROC曲线来进行确定。采用Kaplan-Meier生存分析来比较两组患者的远期生存情况。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

死亡组患者和生存组患者基线资料比较（表1）：485例随访患者中，45例失访，失访率为9.3%，最终纳入研究的患者为440例。在平均随访（7.0±1.1）年期间，死亡40例，死亡率为9.1%（40/440）。死亡组（n=40）患者与生存组（n=400）患者相比，年龄更大[（66.2±9.0）岁 vs.（60.4±8.7）岁，P=0.001]，慢性阻塞性肺病比例更高（12.5% vs.1.5%，P＜0.001），左心室射血分数更低[（53.3±10.9）%vs.（60.4±9.1）%，P＜0.001]，RDW值更高[（13.2±0.8）% vs.（12.8±0.7）%，P=0.001），血肌酐水平更高[（90.2±15.4) μmol/L vs.（80.8±16.1）μmol/L，P=0.000]。

Cox比例危险回归模型分析（表2）：采用Cox比例风险回归模型进行分析结果显示，术前RDW值每升高1%，OPCAB患者术后远期死亡风险在不同的模型中均相应显著增加（HR 值分别为 1.862、1.841和2.019，P分别＜0.001、0.003和0.008）。

ROC曲线和Kaplan-Meier生存曲线分析：ROC曲线分析显示，预测远期死亡的RDW截断值为13.4%。RDW值≥13.4%时预测OPCAB患者术后发生远期死亡的敏感度为40.0%，特异度为81.5%。Kaplan-Meier生存曲线分析显示，RDW值≥13.4%的患者（n=90）较RDW值＜13.4%（n=350）的患者远期生存率更低（82.2% vs.93.1%，P=0.001），见图1。

表1 死亡组患者和生存组患者基线资料比较[例(%)]

表2 Cox比例危险回归模型分析

图1 RDW值≥13.4%的患者和RDW值＜13.4%的患者Kaplan-Meier生存曲线比较

3 讨论

本研究结果提示，非贫血患者入院时的RDW可以很好地预测OPCAB后远期死亡的风险。RDW在临床上常用来进行贫血的鉴别诊断，然而有很多研究发现RDW有可能作为一种新型预测因子来预测心血管事件发生的风险。Felker等[1]研究发现，RDW可以作为一种独立的预测因子来预测慢性心力衰竭患者并发症的发生和死亡风险。Tonelli等[2]研究发现对于既往发生过心肌梗死但不存在心功能不全的患者而言，随着RDW水平的增高，出现死亡和不良心血管事件的风险也相应增加。近年来，Gurbuz等[5]研究提示对于ONCAB患者，如果入院时RDW值＞13.95%，则术后远期主要心脑血管不良事件风险会显著增加。其机制目前仍不清楚，有研究提示可能和患者所处的异常代谢状态有关系，比如炎症状态、氧化应激状态、营养不良状态（比如铁剂缺乏、B族维生素缺乏等）。

本研究在充分阅读文献的基础上，将可能对结局事件造成影响的混杂因素排除在外，尽可能地保证结果的稳定性。其中排除了贫血患者，贫血患者本身RDW值就会很高，排除了肝肾功能异常患者，排除了存在炎症状态的患者，比如术前白细胞计数超过正常等，排除了甲状腺功能异常的患者。将这些可能的影响因素排除在外，更好地体现了RDW与OPCAB后远期死亡事件发生之间的相关性，能更好体现RDW作为一种新型预测因子的预测价值。

RDW预测经皮冠状动脉介入治疗后[6-7]和ONCAB[8-11]后远期死亡事件发生的风险已有文献进行了相关报道，但是关于RDW与OPCAB后远期死亡事件发生之间的相关性鲜有报道。OPCAB作为外科治疗冠心病的一种安全有效的手段，目前在全世界范围内得到了广泛的应用，并可提供满意的近期和远期疗效[12-16]。与ONCAB技术不同，OPCAB避免了体外循环可能带来的全身炎症反应，但是对外科医生及整个团队的技术要求更高，如果靶血管远端冠状动脉吻合不够精确，会严重影响到靶血管的吻合口质量，影响手术的近期和远期疗效。本研究中，入选的患者均为施行OPCAB的患者，避免了术中使用体外循环引发的全身炎症反应对结果的影响，且所有手术均由同一位技术非常熟练、经验非常丰富的外科医生完成，这样可以保证吻合口的质量，进而保证桥血管的通畅，可以保证很好的早期疗效，这在本团队早期的研究中已有相关报道[17]。所以本研究尽最大可能地排除了OPCAB术后远期死亡事件发生与术中桥血管吻合质量差的相关因素。这样也就能更真实地体现出RDW的预测价值。

本研究的不足之处在于：首先，该研究为一项回顾性的观察类研究，难以排除所有残余混杂因素可能对结果的干扰；其次，本研究为单中心研究，所涉及的样本量相对偏小，这样可能不能代表整体，但其中排除了贫血患者，消除了因非外科技术因素可能导致的对结果的影响，采用了复杂且正确的统计分析方法，能最大可能保证结果的准确性；再次，本研究的平均随访时间为（7.0±1.1）年，相对而言随访时间偏短，而且失访率为9.3%，相对偏高，有可能对结果造成一定影响。

综上所述，RDW是OPCAB患者远期死亡的独立危险因素，当RDW值≥13.4%时，患者远期死亡风险显著增加，但其中确切机制仍有待于更深入细致的研究。