氧化亚氮吸入镇痛对老年骨科患者术后恢复的影响

张新计 闫山英 张晓飞 李海婷

疼痛是骨科手术后常见的严重症状之一，而老年患者由于合并基础疾病且对疼痛的耐受性比较差，术后剧烈疼痛导致机体出现过度的炎性应激反应，不仅影响手术效果和患者的术后康复，而且心脑血管疾病的发生率也随之增加[1,2]。另外，老年人由于脑功能进行性减退，麻醉容易导致术后脑氧代谢异常及认知功能障碍[3,4]。因此，完善的麻醉和镇痛方式是提高手术疗效及促进患者术后恢复的关键。本研究探讨氧化亚氮吸入配合利多卡因局部麻醉对老年骨科患者术后应激反应、脑氧代谢及认知功能的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月至2019年9月于张家口市第二医院和张家口市第五医院接受骨科手术治疗的老年患者76例，其中男36例，女40例；年龄62～76岁，平均(66.68±7.22)岁；体重指数(BMI)19.23～27.86 kg/m2，平均(25.01±3.14)kg/m2。患者随机分为对照组和试验组，每组38例。2组一般资料具有均衡性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①存在手术指征；②年龄>60岁；③患者及家属知情同意。

1.2.2 排除标准：①服用过其他镇痛镇静药物者；②近期存在严重感染者；③重要脏器功能不全、恶性肿瘤患者；④利多卡因过敏者；⑤妊娠或哺乳期女性患者；⑥依从性差者。

1.3 治疗方法 对照组采用1%利多卡因局部浸润麻醉，麻醉起效后行手术治疗。试验组采用氧化亚氮吸入镇痛，具体如下：患者取半卧位，将双层鼻罩置于患者鼻部，先吸入氧气2～3 min，再吸入初始流量为3～5 L/min的氧化亚氮，根据患者感觉逐渐提高流量，但最高不超过70%。随后继续给予1%利多卡因局部浸润麻醉。

1.4 观察指标

1.4.1 镇痛效果:采用视觉模拟疼痛评分(VAS)评价患者术后6 h、24 h、48 h 疼痛程度，分值为0～10分，0分为无痛，分值越高表示疼痛程度越重。

1.4.2 补救镇痛率：比较2组补救镇痛情况。

1.4.3 血清学指标:采集患者术前、术后1 d静脉血5 ml，离心取血清，采用酶联免疫吸附实验(ELISA)测定疼痛介质[5-羟色胺(5-HT)、前列腺素E2(PGE2)]、应激激素[白介素6(IL-6)、C-反应蛋白(CRP)、皮质醇(Cor)]及S100钙结合蛋白(S100β)、神经元特异性烯醇酶(NSE)水平。

1.4.4 脑氧代谢指标:采集患者术前、术后1 d颈内静脉血5 ml，测定颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)、脑动静脉血氧含量差(AVDO2)、脑氧摄取率(CERO2)。

1.4.5 认知功能:采用简易精神状态检查量表(MMSE)评估2组术前、术后1 d、3 d、5 d认知功能，满分为30分，分值越高表示认知功能越好。比较2组认知功能障碍(POCD)发生情况。POCD诊断标准：术后至少2个时间点MMSE评分较术前降低>2分。

2 结果

2.1 2组镇痛效果比较 试验组术后6 h、24 h、48 h VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组镇痛效果比较 n=38,分,

注：与对照组比较,*P<0.05

2.2 2组补救镇痛率比较 对照组、试验组补救镇痛率分别为21.05%(8/38)、2.63%(1/38)，试验组补救镇痛率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组疼痛介质比较 2组术前5-HT、PGE2比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后1 d 5-HT、PGE2均显著高于术前(P<0.05)，且试验组5-HT、PGE2低于对照组(P<0.05)。见表2。

组别5-HTPGE2对照组 术前183.66±20.58128.72±14.44 术后1 d386.41±45.75*342.25±40.11*试验组 术前190.12±22.84131.98±16.70 术后1 d278.33±35.51*#222.89±26.35*#

注：与术前比较,*P<0.05；与对照组比较,#P<0.05

2.4 2组应激激素比较 2组术前IL-6、CRP、Cor比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后1 d IL-6、CRP、Cor均显著高于术前(P<0.05)，且试验组IL-6、CRP、Cor低于对照组(P<0.05)。见表3。

组别IL-6(pg/ml)CRP(pg/ml)Cor(mg/ml)对照组 术前83.67±8.2510.46±1.12135.68±9.78 术后1 d199.43±13.77*58.25±4.87*256.77±18.09*试验组 术前82.35±9.039.89±0.985133.56±10.26 术后1 d130.21±10.53*#29.30±2.57*#192.23±13.43*#

注：与术前比较,*P<0.05；与对照组比较,#P<0.05

2.5 2组S100β、NSE比较 2组术前S100β、NSE比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后1 d S100β、NSE均显著高于术前(P<0.05)，且试验组S100β、NSE低于对照组(P<0.05)。见表4。

组别S100β(pg/ml)NSE(ng/ml)对照组 术前76.83±8.362.59±0.34 术后1 d147.52±10.67*5.77±0.72*试验组 术前75.94±8.282.64±0.36 术后1 d112.73±9.50*#3.68±0.53*#

注：与术前比较,*P<0.05；与对照组比较,#P<0.05

2.6 2组脑氧代谢指标比较 2组术前SjvO2、AVDO2、CERO2比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后1 d SjvO2高于术前，AVDO2、CERO2均显著低于术前(P<0.05)，且试验组SjvO2高于对照组，AVDO2、CERO2低于对照组(P<0.05)。见表5。

2.7 2组MMSE评分比较 2组术前MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后1 d、3 d MMSE评分均显著低于术前(P<0.05)，且试验组MMSE评分高于对照组(P<0.05)。见表6。

组别SjvO2AVDO2CERO2对照组 术前53.78±6.1166.63±6.3243.35±4.56 术后1 d60.32±8.08*59.15±5.67*37.47±4.07*试验组 术前54.26±5.7865.89±6.9642.86±4.39 术后1 d69.77±9.40*#50.77±5.35*#30.51±4.12*#

注：与术前比较,*P<0.05；与对照组比较,#P<0.05

表6 2组MMSE评分比较 n=38,分,

注：与术前比较,*P<0.05；与对照组比较,#P<0.05

2.8 2组POCD发生率比较 对照组、试验组POCD发生率分别为26.32%(10/38)、5.26%(2/38)，试验组POCD发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

近年来随着人口老龄化的加剧，骨折等疾病发生率呈递增趋势[5]。老年骨折患者大多需要接受手术治疗，然而骨折本身及手术创伤刺激组织释放大量炎性因子和疼痛介质，作用于中枢或外周痛觉感受器后引起痛觉过敏和痛阈降低，不仅给患者带来生理和心理上的痛苦，也导致下肢静脉血栓形成、心脑血管事件等并发症发生率增加，对患者术后恢复造成严重影响[6,7]。因此，术中及术后采取有效的镇痛措施对于促进老年骨科患者术后康复具有积极意义[8,9]。

老年患者大多合并基础疾病及服用一种或多种药物，可能对麻醉镇痛药物的选择和应用及镇痛效果造成不同程度的影响。多模式镇痛是近年来新兴起的一种镇痛理念，即利用不同给药方式和作用机制的多种镇痛药物以达到联合镇痛的目的。相比单一镇痛模式，多模式镇痛具有以下特点：多种镇痛药物联合使用能够发挥协同和互补作用，从而增强镇痛效果；多种镇痛药物联合使用减少了单一用药剂量，避免镇痛药物使用不当导致的不良反应发生[10,11]。

本研究结果显示，试验组术后6 h、24 h、48 h VAS评分、补救镇痛率显著低于对照组(P<0.05)，提示联合镇痛方案能够有效减轻术后疼痛，镇痛效果优于单一镇痛方案。骨折或手术创伤刺激组织合成并释放5-HT，后者是介导痛觉信号传递的关键神经递质，从而导致疼痛产生和痛觉过敏。PGE2是一种具有多种生物活性的细胞因子，能够增强毛细血管通透性，诱发炎性反应及促进疼痛介质释放等作用[12]。此外，疼痛作为应激源，能够激活机体应激反应并分泌IL-6、CRP、Cor等应激激素，使疼痛加剧[13]。本研究通过分析疼痛介质和应激激素水平可知，2组术后1 d 5-HT、PGE2、IL-6、CRP、Cor均显著高于术前(P<0.05)，且试验组5-HT、PGE2、IL-6、CRP、Cor低于对照组(P<0.05)。说明老年骨科患者术后疼痛介质、应激激素释放增多，导致疼痛产生，而氧化亚氮吸入镇痛联合利多卡因局部麻醉能够显著减轻术后疼痛。

有研究发现，术后疼痛也容易造成脑供血不足及脑氧代谢率增加，从而加大POCD发生风险[14]。SjvO2是反映脑组织供养状态的直接指标，正常情况下SjvO2在50%～75%，SjvO2<50%提示脑供养不足[15]。AVDO2、CERO2是反映脑组织供养状态的间接指标，二者降低提示脑组织供养充足，耗氧量降低[16]。S100β、NSE分别是神经胶质细胞和神经元损伤的标志性蛋白，当外伤、手术应激等诱因导致脑功能损伤后，血脑屏障通透性增加，导致短时间内S100β、NSE进入血液和脑脊液，可作为评估脑功能损伤严重程度的敏感指标[17]。MMSE量表是评估老年患者认知功能的常用方法，具有较高的敏感性和特异性。本研究结果显示，2组术后SjvO2、S100β、NSE均显著高于术前，AVDO2、CERO2、MMSE评分均显著低于术前(P<0.05)，且试验组AVDO2、CERO2、S100β、NSE低于对照组，SjvO2、MMSE评分高于对照组(P<0.05)；另外，试验组术后POCD发生率显著低于对照组(P<0.05)。说明联合镇痛方案能够显著改善老年骨科患者术后认知功能，降低POCD发生率。

综上所述，老年骨科患者术中应用氧化亚氮吸入镇痛效果良好，能够有效减轻术后疼痛和应激反应，改善脑氧代谢和认知功能，值得临床推广应用。