三角肌T形切口Philos钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折的效果分析

田玉良 武富明 李鹏 于海泉

肱骨近端骨折是临床上常见的一种骨折类型，发生率约占全身骨折的5%[1]。老年人群是发生肱骨近端骨折的高危人群，认为该病的发生与骨质疏松有关[2]。由于老年患者骨骼供血状态不佳，一旦发生肱骨近端骨折，其股骨头坏死率较高，增大了治疗难度。目前临床多采用切开复位肱骨近端解剖锁定钢板内固定的方式进行治疗，取得了满意的效果。因传统的胸大肌-三角肌入路需广泛的软组织剥离暴露，易对骨折端血供产生影响，从而导致肱骨头坏死、骨不连等并发症[3]，不利于患者术后恢复。随着医学技术的进步，小切口微创手术因其手术创伤小、术后肩关节功能恢复快等优势而受到了广泛关注。对此，本研究采用三角肌T形切口Philos钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折，效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年10月至2019年12月收治的老年肱骨近端骨折患者96例，随机分为观察组和对照组，每组48例。观察组：男21例，女27例；年龄62～86岁，平均年龄(74.13±7.35)岁；受伤至手术时间5～9 d，平均(7.14±1.05)d；Neer分型：2部分骨折21例，3部分骨折18例，4部分骨折9例。对照组：男18例，女30例；年龄64～87岁，平均年龄(75.05±8.24)岁；受伤至手术时间5～9 d，平均(6.75±1.35)d；Neer分型：2部分骨折24例，3部分骨折14例，4部分骨折10例。2组性别比、年龄、受伤至手术时间、Neer分型等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 对伴有基础疾病者，入院后即给以对症治疗，待患者病情稳定后进行手术。

1.2.1 对照组采用传统手术切开复位、手术方法：采取臂丛麻醉或全身麻醉，半仰卧位，肩部轻微垫高。于患者肩前位置行弧形切口，并沿三角肌前缘向下直至三角肌前缘中下1/3交界处，切口长度10～12 cm，依次切开皮肤及皮下组织，钝性分离胸大肌三角肌间隙，完全显露出肱骨骨折端，通过手法推压骨折块及撬拨的方法对其进行复位，复位满意后，在肱骨大结节外侧放置Philos钢板，并采用螺钉固定，冲洗止血放置引流管，缝合切口。

1.2.2 观察组采用三角肌T形切口Philos钢板内固定术治疗。手术方法：采取臂丛麻醉或全身麻醉，半仰卧位，略抬起患肢，使肱骨头在三角肌起源处可见。于肩峰下一横指或1 cm处做6 cm长的横行切口，而后于横形切口下方约6 cm处沿三角肌作纵行切口，即形成T形切口。沿三角肌方向钝性分离肌纤维，分离距离不宜超过6 cm，以免损伤腋神经。将分离的三角肌向两侧牵引，显露出三角肌下滑囊，纵行切开以暴露肱骨大结节及骨折端。在肩关节外展牵引下通过手法推压骨折块及撬拨的方法复位骨折端，以结节间沟、大结节作为复位指标，复位满意后保持肘关节屈曲外展，成30°～40°后倾角，并采用克氏针临时固定。沿骨膜将Philos钢板置于肱骨大结节上缘5～8 mm、结节间沟外侧2～4 mm处，经C臂X线机透视确认满意后，于近端植入5～9枚锁定螺钉，远端植入3枚双皮质锁定螺钉。常规放置引流管，并以三角巾悬吊固定3～4周。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标：比较2组患者术中出血量、手术时间、切口长度、术后制动时间及住院时间。

1.3.2 肱骨头高度丢失值：于术后即刻与术后6个月时测量患者肱骨头高度，计算2次测量后的数据差值即为肱骨头高度丢失值。方法为：测量相对钢板的肱骨头高度，于患者肩关节正位X线片上做2条垂直于肱骨干纵轴的平行线，其中1条位于肱骨头的顶点，另1条位于钢板的上缘，两线之间的距离则为肱骨头高度。

1.3.3 颈干角：采用Digimizer工具，于正位肩关节X线片上在肱骨头下缘水平面做1条直线，再做该直线的垂线，垂线与肱骨干纵轴平行线的夹角即颈干角，术后即刻与术后6个月时测量的颈干角差值即为颈干角丢失值。

1.3.4 肩关节功能：采用美国肩肘外科协会(American shoulder and elbow surgeons，ASES)与Constant-Murley肩关节评分量表评估患者术后肩关节功能恢复情况，评分越高，表明患者肩关节功能恢复情况越好。

2 结果

2.1 2组患者手术相关指标比较 观察组术中出血量、手术时间、切口长度、术后制动时间及住院时间均少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别术中出血量(ml)手术时间(min)切口长度(cm)术后制动持续时间(h)住院时间(d)观察组116.84±17.4888.35±18.968.06±1.3521.64±16.146.61±1.48对照组124.95±13.75115.71±24.0611.79±1.7427.07±4.268.58±1.97t值-2.526-6.188-11.734-2.254-5.593P值0.013<0.01<0.010.028<0.01

2.2 2组患者肱骨头高度丢失值、颈干角比较 观察组的颈骨头丢失高度与颈干角丢失值均显著低于对照组，且观察组的颈干角小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别肱骨头丢失高度(mm)颈干角(°)颈干角丢失值(°)观察组1.41±0.926.01±2.241.93±0.74对照组3.52±0.846.82±1.673.14±0.57t值-11.734-2.009-8.975P值<0.010.048<0.01

2.3 2组患者术后ASES评分比较 术后，2组的ASES评分较术前显著升高，且术后3个月时，观察组的ASES评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月时，2组的ASES评分，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术后ASES评分比较 n=48,分,

2.4 2组患者术后Constant-Murley评分比较 术后，2组的Constant-Murley评分较术前显著升高，且术后3个月时，观察组的Constant-Murley评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月时，2组的Constant-Murley评分，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者术后Constant-Murley评分比较 n=48,分,

3 讨论

肩关节是人体活动度最大的关节，肱骨近端是其重要组成部分。当患者出现肱骨骨折时可对其肩关节生理功能造成直接影响[4]，因此临床治疗目的是力争恢复无痛的肩关节，正常或接近正常的关节活动度[5,6]。而外科手术复位和固定是治疗老年肱骨近端骨折的最常用方式，但常规切开复位内固定手术切口位于三角肌-胸大肌间隙，该手术入路能有效的暴露出盂肱关节，但肱骨近端外侧区域显露欠佳[7]，同时锁定钢板的理想放置位置在肱骨侧方[8]，故而在此入路下增加了钢板放置难度。此外，该手术入路需广泛的剥离软组织，同时存在损伤腋神经的潜在风险。对此，本研究采用三角肌T形切口，加强了对深部组织的暴露[9]，同时使得钢板的放置相对更容易，手术效果有效于传统手术切开复位的手术效果。结果显示，观察组术中出血量、手术时间、切口长度、术后制动时间及住院时间均少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。此外，在本研究中观察组的颈骨头丢失高度与颈干角丢失值均显著低于对照组，且观察组的颈干角小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示通过三角肌T形切口放置钢板可获得更为理想的内侧柱支撑作用，并维持良好的骨折复位效果。

解剖学研究显示，腋神经的解剖位置位于上肢中立位时肩峰下缘大约6.5 cm处，由三角肌后缘横行至其前缘，沿途分出众多细支至肌纤维，由腋神经主干发出的分支走向两个肌束毗邻处，然后发出分支走向每一肌束，三角肌中部包含有极稠密的神经网，因此三角肌任何部位的纵行剥离均可造成腋神经损伤[10,11]。本研究所采用的三角肌T形切口是经肩峰前外侧入路，并采取横行切口，且6 cm的纵行暴露区域，增加了骨折部位的暴露程度，减少了对骨折局部软组织及腋神经的损伤。肩峰前外侧入路使钢板易于放置于最佳位置，减少了已复位的肱骨头或位置良好的钢板出现位置丢失现象[12,13]，同时还有助于降低骨膜血运受钢板的影响，降低了螺钉脱出的发生率[14]。此外，经肩峰前外侧入路放置钢板，提高了骨折断端的稳定性[15,16]，促进患者术后肩关节早期功能锻炼。本研究结果显示，术后，2组的ASES评分与Constant-Murley评分较术前显著升高，且术后3个月时，观察组的ASES评分与Constant-Murley评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，三角肌T形切口Philos钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折能有效缩短手术时间、术后制动持续时间以及切口长度，减少书中出血量，且在骨折复位维持效果和肩关节功能恢复方面具有显著优势。