急性脑出血患者超急性期血肿扩大速率与预后不良相关性研究

余锦刚 陈汉民 廖圣芳 黄金楷 蔡金炼

急性脑出血是常见脑血管疾病之一，患者病死率较急性脑梗死更高。已有研究显示，血肿扩大是导致急性脑出血患者出现早期神经功能恶化(END)和死亡重要原因[1]；其中基线血肿体积亦与急性脑出血患者临床预后间具有相关性，但受到脑出血急性期血肿扩大因素影响，对于发病至基线颅脑CT所需时间不同患者基线血肿体积对脑出血临床预后影响存在明显差异[2,3]。超急性期血肿扩大速率为基线血肿体积/发病至基线颅脑CT所需时间所得值，有学者报道，其可作为急性脑出血及血肿扩大预后预测新指标加以应用[4]；但对于该指标与患者远期预后见相关性笔者所见尚无明确定论。本研究探讨急性脑出血患者超急性期血肿扩大速率与预后不良相关性，为后续临床治疗及预后改善评价积累更多循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014至2017年收治发病6 h 内就诊急性脑出血患者共74例，根据急性期血肿扩大速率分为2组，其中≤4.7 ml/h共40例设为A组，>4.7 ml/h共34例设为B组。方案经伦理委员会批准，且患者及家属签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合急性脑出血诊断标准[5]；②年龄>18岁；③发病>6 h；④随访时间>12个月。

1.2.2 排除标准：①继发性脑出血；②脑室出血；③发病6 h后就诊；④发病24 h内死亡、离院或失访；⑤临床资料不全。

1.3 影像学资料 (1)采用CT扫描确定血肿体积，计算公式为(血肿最大层面最长直径×垂直于血肿最大层面最长直径血肿最宽径×血肿层面厚度)/2[6]，并根据基线血肿体积=10 ml作为界值分析；(2)超急性期血肿扩大速率判定标准为基线血肿体积/发病至基线头CT所需时间，以超急性期血肿扩大速率=4.7 ml/h作为界值[6]；(3)血肿扩大判定标准为发病24 h血肿体积较基线血肿体积增加超过33%或血肿绝对量增加超过6 ml[6]。全部影像学资料均由2名中级职称及以上神经放射科医生共同判读。

1.4 基线临床资料 (1)人口学资料：性别和年龄；(2)既往史：吸烟、饮酒、高血压、糖尿病及高脂血症；(3)既往用药史：降压、降糖、调脂、抗血小板及抗凝；(4)血压和实验室检查指标；(5)神经功能缺损程度评价包括美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分和Glasgow昏迷评定量表(GCS)评分；(6)出血病变位置和破入脑室情况。

1.5 随访指标 全部患者随访>12个月；采用住院、门诊复诊或电话方式完成随访；随访截止时间为2017年12月30日；主要临床结局为指标12个月预后不良，判定标准为急性脑出血发病后12个月mRS评分>2分[6]；次要临床结局指标包括：(1)血肿扩大；(2)END，判定标准为发病24 h NIHSS评分较基线增加4及以上或死亡；(3)90 d预后不良，判定标准为急性脑出血发病后90 d mRS评分>2分[6]。

2 结果

2.1 2组患者基线临床特征比较 A组男性比例、基线NIHSS评分、基线收缩压、基线舒张压、基线血肿体积及超急性期血肿扩大速率均显著少于B组(P<0.05)；A组发病至基线颅脑CT所需时间显著多于B组(P<0.05)。见表1。

2.2 基线血肿体积、超急性期血肿扩大速率与发病至基线头CT所需时间关系 发病至基线头CT所需时间<2 h患者超急性期血肿扩大速率和血肿扩大发生率均显著高于2～4 h和4～6 h(P<0.05)；同时随发病至基线头CT所需时间延长，超急性期血肿扩大速率和血肿扩大发生率显著下降(P<0.05)，但基线血肿体积未见明显变化(P>0.05)。见表2。

2.3 2组患者预后指标比较 2组血肿扩大和END发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；B组90 d和12个月预后不良发生率显著高于A组(P<0.05)。见表3。

2.4 基线血肿体积、超急性期血肿扩大速率与临床结局关系 出现血肿扩大、END、90 d预后不良及12个月预后不良急性脑出血患者超急性期血肿扩大速率显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

2.5 Logistic回归模型多因素分析临床预后危险因素 Logistic回归模型多因素分析证实，超急性期血肿扩大速率>4.7 ml/h 是患者12个月预后不良独立危险因素[OR=17.78(95%CI：1.56～22.84)，P=0.02]；其中超急性期血肿扩大速率>4.7 ml/h可提高基线血肿体积>10 ml用于12个月预后不良预测特异度和阴性预测值；见表5。但超急性期血肿扩大速率与血肿扩大和90 d预后不良无相关性[OR=1.50(95%CI：0.78～3.48)，0.89(95%CI：0.14～5.70)，P=0.21，0.94]。见表5。

表1 2组基线临床病理特征比较

表2 基线血肿体积、超急性期血肿扩大速率与发病至基线头CT所需时间关系 M(Q1,Q3)

表3 2组患者预后指标比较 例(%)

表4 基线血肿体积、超急性期血肿扩大速率与临床结局关系 M(Q1,Q3)

3 讨论

流行病学报道显示，我国急性脑出血患者人数占卒中总数18%～56%，比例较欧美国家更高；同时>45%的患者发病12个月后预后不良；急性脑出血患者高致残性严重影响生活工作质量，并给家庭及社会带来沉重负担[7]。如何有效改善急性脑出血患者临床预后仍是目前关注的热点和难点问题之一。

临床报道提示，脑血肿扩大和END与急性脑出血患者远期预后有关，且是影响治疗效果独立危险因素[8,9]。CTA点样征已被证实能够有效预测急性脑出血患者血肿扩大风险，但因血肿扩大最常发生于发病24 h内特别是超急性期，国内往往难以在此时间内完成CTA检查[10]。多项回顾性研究显示，经校正超急性期血肿扩大速率在血肿扩大及急性脑出血临床预后预测方面具有一定价值[11,12]；其中超急性期血肿扩大速率和基线血肿体积计算界值分别设定在4.7 ml/h、10 ml，而结论显示超急性期血肿扩大速率>4.7 ml/h者血肿扩大、END及90 d预后不良风险更高。但另一项研究显示，超急性期血肿扩大速率用于急性脑出血患者血肿扩大预测OR 值为0.34(95%CI：0.12～0.96)[13]；以上两项研究存在明显差异。

表5 基线血肿体积、超急性期血肿扩大速率预测临床结局价值分析

本研究将超急性期血肿扩大速率为4.7 ml/h作为界值，结果显示2组血肿扩大和END发生率差异无统计学意义(P>0.05)，同时多因素分析超急性期血肿扩大速率亦未被证实是导致血肿扩大独立危险因素，笔者认为这可能入组研究人群不同有关。故超急性期血肿扩大速率对血肿扩大、继发END预测价值及计算界值确定仍需在更为广泛人群中继续探讨。

本研究结果中，发病至基线头CT所需时间<2 h内患者超急性期血肿扩大速率均显著高于2～4 h和>4～6 h(P<0.05)；同时随发病至基线颅脑CT所需时间延长，超急性期血肿扩大速率显著下降(P<0.05)，笔者认为这可能与超急性期血肿扩大速率计算方法有关，即基线血肿体积作为分子与与发病至基线颅脑CT所需时间并无相关性，而发病至基线头CT所需时间越短则分母越小，而超急性期血肿扩大速率则越大。尽管本研究未证实超急性期血肿扩大速率是造成血肿扩大独立危险因素，但出现血肿扩大急性脑出血患者超急性期血肿扩大速率显著高于对照组(P<0.05)，说明脑出血ICH急性期积极有效预防血肿扩大可能更有助于避免血肿扩大及改善预后。

报道显示，超急性期血肿扩大速率升高是导致急性脑出血患者90 d预后不良的独立危险因素[14,15]。本研究结果中，90 d预后不良急性脑出血患者超急性期血肿扩大速率显著高于对照组(P<0.05)；B组90 d后不良发生率显著高于A组(P<0.05)；但多因素分析显示，超急性期血肿扩大速率和90 d预后不良并无相关性，表明超急性期血肿扩大速率对急性脑出血患者90 d预后预测价值可能受年龄、基线NIHSS评分等因素影响，尚需在更大人群中进一步探索。

本研究结果中,12个月预后不良急性脑出血患者超急性期血肿扩大速率显著高于对照组(P<0.05)；同时超急性期血肿扩大速率>4.7 ml/h 是患者12个月预后不良独立危险因素[OR=17.78(95%CI：1.56～22.84)，P=0.02]；但与既往报道[16]结论不同，超急性期血肿扩大速率并未提高基线血肿体积>10 ml预测灵敏度和阳性预测值，而是改善预测特异度和阴性预测值。超急性期血肿扩大速率与基线血肿体积联合可进一步实现对远期预后不良急性脑出血患者早期识别，从而给予更为积极有效治疗以改善预后。

综上所述，急性脑出血患者超急性期血肿扩大速率是急性脑出血患者12个月预后不良独立危险因素；发病早期针对此类患者应进行持续病情监测及积极治疗，以进一步改善患者长期预后。但本次研究失访患者中男性比例较高，结论可能存在偏倚；同时作为单中心、小样本研究，所得结论亦需针对更广泛人群作进一步探讨。