程控硬膜外间歇脉冲注入与持续背景输注用于开胸手术术后镇痛的比较

陈兴波 林玉志 孙秋菊 朱晨

1吴川市人民医院麻醉科（广东吴川524500）；2南方医科大学南方医院麻醉科（广州510515）

硬膜外镇痛广泛应用于缓解术后疼痛数十年，近年来程控硬膜外间歇脉冲注入（programmed intermittent epidural bolus，PIEB）技术对分娩镇痛的疗效已得到很好的证明［1-2］。PIEB 是一种在固定的预定时间间隔以恒定的速度向硬膜外腔注入固定剂量局部麻醉药的方法，与连续硬膜外输注（continuous epidural infusion，CEI）相比，PIEB 延长了镇痛的持续时间，减少了运动阻滞，降低了突破性疼痛的发生率，提高了产妇满意度，并减少了局麻药的消耗［3-4］。

有研究表明开胸术后长期疼痛的发生率在75%～80%［5］，尽管神经阻滞镇痛技术发展迅速，但是胸段硬膜外镇痛仍然是开胸手术患者缓解疼痛的金标准［6-7］。近些年PIEB 在妇产科、普外科和骨科手术中得到了许多关注［2，8-10］，但是目前尚不清楚PIEB 在开胸术后是否能提供更好的术后镇痛效果。因此，本研究拟比较两种模式联合硬膜外自控镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）用于开胸食管手术术后镇痛的临床效果，以期为术后镇痛方式的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料该研究方案经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书，并且在伦理委员会的监管下进行。选取2018年1月至2019年1月在我院全身麻醉下接受开胸食管手术的患者，纳入标准：（1）年龄＞18 岁；（2）BMI 在（18～30）kg/m2；（3）ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级；（4）术后清醒拔管。排除标准：（1）对本研究中使用的任何药物过敏；（2）存在硬膜外镇痛禁忌；（3）伴有神经肌肉和精神疾病；（4）脑、心、肝、肾等重要脏器功能不全者；（5）其他不适合本研究的情况，如语言沟通困难等。

在手术前，通过随机数字法分为两组。研究人员向受试者解释了视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）和镇痛泵的使用。镇痛泵统一配方为：罗哌卡因（H20140763，注射剂，100 mg/10 mL/支，AstraZeneca AB）20 mL+生理盐水至200 mL；CEI 组：以4 mL/h 速度持续泵入；PIEB 组：bolus 为4 mL/h，给药速度为6 mL/min；两组PCEA bolus 均为4 mL，锁定间隔30 min。

1.2 麻醉方法对所有入组患者入室后常规监护并开放静脉通道，由一名有经验的麻醉医师选择T7-8间隙行硬膜外穿刺置管，导管向头端置入约5 cm，置管完成后注入3 mL 试验剂量（含1∶20 万肾上腺素的1%利多卡因），10 min 测定阻滞平面判断硬膜外导管位置并排除蛛网膜下腔阻滞。接着行气管插管全身麻醉，术中应用双频指数监测麻醉深度并控制在40 ～60 之间。手术完成前30 min 给予硬膜外负荷剂量0.1%罗哌卡因5 mL，静脉给予舒芬太尼的10 μg 和托烷司琼5 mg，手术后新斯的明和阿托品拮抗残余肌肉松弛作用。术后转入麻醉后监护室（post-anesthesiacare unit，PACU），气管导管拔除后开始使用镇痛泵，患者在PACU 观察30 min 后符合转出标准后转回普通病房，转出前测量阻滞平面确保镇痛效果。当患者VAS 评分＞4 时，鼓励患者按下PCEA 泵按钮；当患者VAS 评分＞7 分时，则静脉注射100 mg 盐酸曲马多注射液补救；当患者出现恶心呕吐时，则静脉给予托烷司琼5 mg，镇痛泵将在术后48 h 停止使用。

1.3 观察指标从患者病历中收集患者的基本信息，观察术后2、4、8、12、24、48 h 的静息VAS 评分和运动VAS 评分。在手术后24 和48 h 记录局麻药用量、PECA 按压次数、补救药物的使用次数和阻滞平面，记录术后48 h 内发生的不良反应（如低血压、恶心呕吐和谵妄等）。

1.4 统计学方法使用SPSS 22.0 进行统计分析，正态分布数据表示为x ± s。使用重复测量方差分析进行组间比较，使用Fisher 精确检验或χ2检验分析分类数据，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料共入组60 例接受开胸食管手术的患者，其中CEI 组30 例，PIEB 组30 例。60 例患者的基线特征在两组之间差异无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

表1 患者基本信息Tab.1 Basic characteristics of patients ±s

表1 患者基本信息Tab.1 Basic characteristics of patients ±s

组别年龄（岁）男［例（%）］身高（cm）体质量（kg）BMI（kg/m2）ASA 分级（II/III）术前合并症［例（%）］高血压糖尿病手术时间（min）术中出血量（mL）术中舒芬太尼用量（μg）CEI 组（n=30）62.57±6.28 19（63.33）166.77±7.72 57.87±7.03 20.75±1.40 21/9 6（20）4（13.33）177.5±34.37 243.83±77.12 51.17±6.25 PIEB 组（n=30）63.53±6.22 22（73.33）167.93±7.19 58.13±7.24 20.60±2.07 23/7 7（23.33）3（10）183.97.08±30.11 223.67±48.95 52.33±7.28 P 值0.552 0.405 0.547 0.885 0.745 0.559 0.754 1.000 0.441 0.231 0.508

2.2 疼痛评分术后48 h 以内，PIEB 组静息VAS评分与CEI 组无统计学差异（P＞0.05）；但是术后8 ～48 h，PIEB 组的运动VAS 评分显著低于CEI 组（P＜0.05），表明PIEB 能够有效减轻患者活动时的切口疼痛，相比于CEI具有更好的镇痛作用（图1）。

2.3 局部麻醉药消耗量和补救用药情况术后24 和48 h 内，PIEB 组的罗哌卡因总消耗量明显低于CEI 组（P＜0.05，表2）。此外，CEI 组和PIEB 组疼痛补救药物（曲马多）的使用次数分别为10 和3，平均分别为33.33 mg/人和10 mg/人（P＜0.05）。以上结果表明PIEB 的可以显著减少开胸术后患者的局部麻醉药和补救用药的需求。

2.4 PCEA 按压次数在术后24 和48 h，PIEB 组镇痛泵总按压次数和有效按压次数均显著低于CEI 组（P＜0.05），表明PIEB 可以减少术后镇痛泵的bolus 按压次数（图2）。

图1 术后静息VSA 评分（A）和运动VAS 评分（B）Fig.1 Postoperative resting VSA score（A）and exercise VAS score（B）

表2 术后0.1%罗哌卡因使用总体积Tab.2 Total volume of 0.1%ropivacaine after surgery mL，±s

表2 术后0.1%罗哌卡因使用总体积Tab.2 Total volume of 0.1%ropivacaine after surgery mL，±s

术后24 h术后48 h CEI（n=30）121.73±7.40 228.67±9.57 PIEB（n=30）115.60±5.49 218.40±9.78 P 值0.001 0.0001

2.5 阻滞平面和不良反应CEI 组30 例患者最高阻滞平面为T2（T2～T4），最低阻滞平面为T9（T7～T9）；PIEB 组30 例 患 者 最 高阻滞平面为T1（T1～T4），最低阻滞平面为T8（T7～T8）。不良反应见表3，术后48 h 内，两组不良反应无统计学意义。两组患者中出现恶心呕吐常规给予托烷司琼5 mg 后症状缓解，低血压予快速补液后纠正。

图2 术后镇痛泵总按压次数（A）和有效按压次数（B）Fig.2 Postoperative analgesia pump total pressing times（A）and effective pressing times（B）

3 讨论

本研究发现PIEB 组能够降低术后12 ～48 h的运动VAS 评分，减少罗哌卡因的使用量，并且PIEB 组中PCEA 按压的总数较少，同时两组之间不良反应的发生率没有差异，这些结果表明在开胸手术后PIEB 组可以比CEI 组提供更好的术后镇痛效果，而完善的术后镇痛有可能改善患者的预后［11］。

虽然多模式镇痛发展迅速，但硬膜外镇痛仍然是开胸术后镇痛的金标准，而硬膜外镇痛主要依靠麻醉药在硬膜外腔内充分散布，以产生有效的感觉阻滞作用［4，12-13］。已有研究证明溶液通过硬膜外导管的分布并不均匀，通过大体积或者高压力的注射能够使局麻药扩散更加均匀有效［14］。MOWAT 等［15］在猪硬膜外模型中发现，与恒速输注相比，单次推注后硬膜外染料溶液的扩散更为广泛。亦有研究［16］证实了硬膜外注药的峰值压力与溶液的输送速度直接相关，当以单次大剂量注射时，注入硬膜外腔的溶液也倾向于更均匀地扩散，这可能解释了本研究中为什么PIEB 组可以实现更有效的镇痛作用。

表3 不良反应发生情况Tab.3 Adverse reactions 例

现有关于PIEB的研究主要针对分娩镇痛，对于开胸术后镇痛的研究鲜有报道，并且许多研究试图确定最佳的PIEB 方案［2，17］。WONG 等［18］发现将推注间隔从15 min 延长到60 min，将体积从2.5 mL增加到10 mL 可以减少布比卡因的消耗量而不会降低患者的满意度。KANCZUK 等［19］则发现使用10 mL 的0.062 5%布比卡因加芬太尼2 μg/mL 的最佳时间间隔约为40 min。在本研究中，考虑到胸段硬膜外麻醉阻滞平面较高，对呼吸循环影响较大，因此结合我院临床经验选用相对较低浓度的局部麻醉药（0.1%罗哌卡因）和相对较小体积的单次推注量（4 mL/次），同时将推注速度设置为慢速（6 mL/min）以减少硬膜外镇痛的并发症（表3）。本研究单纯选择罗哌卡因是因为其毒性较小，硬膜外输注时产生的运动障碍较少，同时减少了阿片类药物造成的瘙痒等副作用［7］。此外，本研究结果提示两组患者的镇痛效果良好的同时，PIEB组的补救镇痛药用量明显少于CEI 组，但是两组的不良反应也没有显著区别，提示本研究PIEB 方案在开胸术后镇痛中安全有效，但仍需进一步研究药物浓度、体积和推注速度之间的关系。

综上所述，本研究创新性的发现将PIEB应用于开胸手术术后镇痛能够降低术后运动VAS 评分和局麻药用量。由于本研究存在单中心样本量小、局麻药种类和剂量浓度单一、无双盲对照等局限性，因此仍需进行大规模的随机对照研究证实PIEB应用于开胸手术术后镇痛的安全性和有效性。