超声骨刀与高速涡轮钻拔除下颌中低位水平阻生智齿的比较

肖佳灵 徐国超

浙江医院口腔科（杭州310030）

下颌阻生智齿解剖复杂，位置隐蔽，部分或完全埋于颌骨内，可致牙列拥挤、食物嵌塞、冠周间隙感染甚至诱发颌骨肿瘤等，因此主张尽早拔除［1］。下颌阻生智齿中以下颌中低位水平阻生智齿临床常见，拔除难度大，易引起张口受限、干槽症、神经损伤等并发症，严重影响生存质量［2］。因此，如何安全舒适地拔除下颌水平阻生智齿并有效防治其并发症，一直是临床医生关注的问题，目前常见拔除术式包括：传统凿骨劈冠法、高速涡轮钻法及超声骨刀法。随着微创理念的推广，微创牙槽外科发展迅速［3］，高速涡轮钻及超声骨刀均属于微创拔牙的范畴。以往研究更多集中于高速涡轮钻或超声骨刀与传统凿骨劈冠法的临床对比研究［4］，针对高速涡轮钻和超声骨刀拔牙的对比研究比较有限，特别是下颌邻近神经管中低位水平阻生智齿联合运用两种方法拔除的应用缺乏研究，且两者手术时间和术后不良反应报道结果不一［5］。因此，本研究拟评价超声骨刀及高速涡轮钻两种方法单独及其联合应用的临床疗效和术后并发症发生情况，为临床医生拔除邻近下颌神经管中低位水平阻生智齿手术方案的制定提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年9月至2019年8月就诊于浙江医院口腔外科门诊，要求拔除下颌阻生智齿患者共210 例，男78 例，女132 例。按照随机数字表法分为A 组超声骨刀组，平均年龄（34.56±9.86）岁；B 组高速涡轮钻组，平均年龄（33.94 ±9.09）岁；C 组超声骨刀联合高速涡轮钻组，平均年龄（35.49 ± 8.10）岁，每组70 例。3 组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：（1）年龄18～50 岁；（2）拍摄口腔全景片和/或锥形束CT（CBCT）显示下颌存在阻生智齿，且根据Pell & Gregory 和Winter 提出的分类方法［6］，符合ClassⅡ、中位或低位、水平阻生智齿，邻牙阻力较大（智齿牙合面紧靠第二磨牙远中面），智齿牙根与下颌神经管关系密切者（1）；（3）无妊娠、高血压、糖尿病、严重心脑血管疾病等拔牙禁忌证。

排除标准：（1）有严重急慢性炎症，张口受限者；（2）下颌第三磨牙区存在囊肿、肿瘤等病变者；（3）第二磨牙或其他牙齿龋坏严重，影响术后疼痛评估者；（4）第三磨牙根尖与下颌管和下牙槽神经存在交叉环绕等密切关系，牙根脱位困难者；（5）难以配合医生完成术中术后随访评估者。

1.2 手术方法常规消毒铺巾，以2%盐酸利多卡因注射液（芜湖康奇制药有限公司产品，批号：19031310）行下牙槽、颊、舌神经一次性阻滞麻醉+含1∶100 000 肾上腺素的阿替卡因肾上腺素注射液（法国赛特力-碧兰公司产品，批号：2021-03-24）行局部浸润麻醉，设计第二磨牙颊侧及远中角形切口，黏骨膜下整体翻瓣，待充分暴露阻生智齿包裹骨质和部分牙冠后，选取手术方式：A 组超声骨刀组在切开、翻瓣后，选择超声骨刀（SURGYBONE，意大利Silfradent 公司产品）超声震荡、去除阻生牙周围骨组织，充分暴露出牙冠，选择不同工作尖及超声工作强度将阻生智齿冠、根部分离，首先取出牙冠部分，然后利用超声骨刀的刃口进入牙根与牙槽骨之间的间隙，充分离断部分牙周韧带，左右摆动，解除牙根阻力后，使用微创牙挺将牙根拔除，必要时配合微创拔牙钳；B 组高速涡轮钻组采用高速涡轮手机配合球形去骨车针去除围绕阻生智齿冠部周围的骨阻力，充分暴露阻生牙牙冠，然后使用分牙车针将阻生牙自冠根联合处截断，采用传统的牙挺牙钳将智齿冠根部分别拔除；C 组通过超声骨刀去除包绕在智齿牙冠周围的骨阻力，充分暴露牙冠后，使用高速涡轮钻进行冠根分离，靠近水平冠牙槽骨底部时改用超声骨刀去除剩余牙组织，拔除冠部后使用微创拔牙刀离断牙根与牙槽骨之间的牙周韧带，微创拔除牙根。3 组手术操作均由同一名医师及助手共同完成，最后去除牙槽窝内的牙体和骨碎片，手法复位牙槽嵴，必要时在拔牙窝内放置明胶海绵，缝合远中与垂直切口牙龈。术后口内咬棉卷压迫止血30 min，常规术区冰敷，告知患者拔牙术后注意事项。所有患者术后均预防性使用抗生素3 d，3 d后门诊复诊随访，评估疼痛及术后并发症，术后1 周拆线，评估患者对拔牙的总体满意度，并告知患者特殊情况随时复诊。

1.3 观察指标手术时间为切龈开始手术到缝合完毕的时间总和。术后疼痛评分采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），从0～10 数值越高表示疼痛越剧烈，术后疼痛持续时间为手术结束到患者VAS 评分为0 或1 的时间。干槽症诊断标准［7］：拔牙术后2～3 d 仍有剧烈疼痛，并向耳颞部、下颌下区或头顶部放射，一般镇痛药物不能止痛；拔牙窝内空虚无血凝块，牙槽骨壁暴露，拔牙创面呈灰白色且探痛明显，出现臭味。术后患侧下唇持续麻木用于评估下牙槽神经损伤。1 周复诊时综合拔牙手术时间、术后疼痛等不良反应情况获得患者的总体满意度（满意、一般和不满意）评价，并记录不满意的原因。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 对所得数据进行统计分析，手术时间、术后疼痛持续时间和疼痛评分为计量资料，数据用均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t 检验；干槽症和下唇麻木发生例数等为计数资料，用率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

图1 术前下颌水平阻生智齿方向及神经管位置关系影像Fig.1 Preoperative radiograph showed the impaction and location with mandibular canalof horizontal impacted wisdom teeth

2 结果

2.1 手术时间及疼痛持续时间比较超声骨刀A组、高速涡轮钻B 组和两种方法联合C 组手术时间分别为（37.07 ± 2.99）、（24.11 ± 2.48）和（28.77± 2.24）min，拔牙术后疼痛持续时间3 组分别为（12.99 ± 2.48）、（26.13 ± 3.21）和（14.17 ± 2.36）h。单因素方差分析显示，3 组手术时间和疼痛持续时间比较，差异均有统计学意义（P＜0.001）。进一步两两比较显示，C 组拔牙所需手术时间明显低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.001）；拔牙术后疼痛持续时间方面，两种方法结合C 组术后疼痛持续时间亦明显短于B 组，差异有统计学意义（P＜0.001），见图2。

2.2 疼痛评分、干槽症和下唇麻木发生率比较术后疼痛评分，方差分析显示3 组间差异有统计学意义（P＜0.001），两两比较显示，高速涡轮钻B 组为（3.53±1.60），显著高于A 组（2.17±1.35）和C 组（1.84 ± 1.19），差异具有统计学意义（P＜0.001），A 组和C 组疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）

图2 3 组患者拔牙手术时间及疼痛持续时间比较Fig.2 Comparison of the operation time and postoperative pain duration in the three groups

术后并发症发生情况，3 组干槽症和下唇麻木例数比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。其中A 组和C 组的干槽症和下唇麻木发生率均低于高速涡轮钻B 组，两两比较差异有统计学意义（P＜0.05），A 组和C 组两组的干槽症和下唇麻木比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 总体满意度比较所有患者智齿均完全拔除，对于B 组和C 组出现下唇麻木患者，给予甲钴胺片（商品名：弥可保，日本卫材制药公司生产，批号：1708094）神经营养药物后均明显好转；部分患者术后出现面部不同程度肿胀，部分伴有张口受限，术后1 周复诊时明显缓解，均未出现多间隙感染和下颌骨骨折等严重不良反应。总体拔牙满意度评估显示：B 组患者受到疼痛和术后并发症影响，总体满意度低于A 组和C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C 组患者总体满意度高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3 组患者疼痛评分、术后并发症（干槽症及下唇麻木）、总体满意度比较Tab.1 Comparison of postoperative pain and complications（dry socket and lower lip numbness），and overall satisfaction of the three groups 例

3 讨论

临床上，下颌中低位水平阻生智齿的拔除不仅要确保完整性，更需把握安全性和微创性，减少患者术后不适感，提高患者满意度。微创外科理念使得传统凿骨劈冠法已逐渐淘汰，采用高速涡轮钻和超声骨刀拔除患牙已成为微创牙槽外科的重要技术［8］。高速涡轮手机拔除阻生智齿相较传统凿骨劈冠法优势显著，可减轻锤击给患者带来的心理负担，降低下牙槽神经损伤和下颌骨骨折风险，且去除阻生牙阻力效率高，灵活易控制，提高了手术的安全性［9］。超声骨刀作为微创外科手术器械，具有精确、精细、精准等优点，可安全地切割组织并将其带离术区，降低黏膜和血管神经等软组织损伤，其工作时产生的热量少，对组织基本无热损伤，术后肿胀反应明显减轻［10］。而部分研究认为超声骨刀切割效率较低，拔牙手术时间大于涡轮机组［11］。因此，本研究纳入距离下颌神经管较近的下颌中低位水平阻生智齿，对比两种术式及其联合应用的拔牙效率和术后不良反应情况，探究复杂阻生牙更高效、安全、舒适的拔除方案。

本次研究显示针对下颌中低位水平阻生智齿的复杂牙拔除术，拔牙手术时间3 组间有显著差异，其中高速涡轮钻组所需手术时间最短，单纯使用超声骨刀组手术时间最长，可能与高速涡轮机切割组织效率高于超声骨刀且术中常规不需更换工作头有关，而综合运用超声骨刀和高速涡轮钻可大大缩短手术时间。术后疼痛持续时间与术中创伤及拔牙所需时间密切相关，3 组间亦有显著差异，超声骨刀组和两种术式联合组患者的术后疼痛持续时间显著低于高速涡轮钻组，与超声骨刀的组织损伤和热损伤小有关，因此两组的疼痛评分明显优于高速涡轮钻组。GOYAL 等［12］研究结果亦显示，超声骨刀相比涡轮钻拔牙术后疼痛明显减小，与本结果一致。术后不良反应方面，干槽症和下唇麻木损伤的统计结果显示，高速涡轮钻由于切割速度快，组织选择性弱，热损伤高于超声骨刀，易受到术者及患者配合等多种因素影响，因此并发症的发生率明显高于其余两组。超声骨刀属于纳米级切割，无热量的集聚，配合冷却水的水雾作用，使术区保持在33 ℃以下，对周围组织基本无灼伤，且工作刀头的工作频率为24 ～29 kHz，而切割软组织需55 kHz 以上，具有组织选择性切割，避免下牙槽神经损伤［10］。最终，患者总体满意度除了受到术后疼痛、干槽症和下唇麻木与否的影响，拔牙手术时间亦会对患者的总体满意度产生影响，单纯使用超声骨刀由于手术时间较长，采用超声骨刀并结合高速涡轮钻可大大缩短手术时间，且术后干槽症和下唇麻木相对较少，总体患者满意度最高。

下牙槽神经损伤作为下颌中低位阻生智齿，特别是近下颌神经管水平埋伏智齿拔除所致较严重的并发症［13］。临床实践中，术前充分熟悉下牙槽神经的解剖特点，通过CBCT 或CT 检查准确的评估阻生牙和下颌神经管的位置关系能够帮助判断神经损伤的风险，但是不能降低术中损伤下牙槽神经的概率，采用科学、合适的手术方法才可有效预防这一并发症的产生［14］。传统拔牙技术采用锤击劈冠、敲击增隙去除冠、根部阻力，增加患者痛苦和恐惧，且操作难以精确控制，可致牙齿牙根移位、锐利器械插入下牙槽神经管造成严重神经损伤。单纯使用外科高速钻磨除骨质、切割分牙过程中，难以准确评估阻生智齿与下牙槽神经管的距离关系，特别是低位水平阻生牙，且与下颌神经管关系密切，术中钻头易磨切过深，且术区狭小导致局部冷却不足，均易导致神经机械和物理性损伤出现下唇麻木。因此，部分学者提出牵引拔牙法，通过牵拉的力量缓慢移动阻生牙，使牙根逐渐远离下牙槽神经管，避免了下唇麻木、骨折等高风险并发症的发生，但该技术在临床上适用范围窄，且牵引周期长，费用高，易引起患者口腔不适［15］。此外，避免下牙槽神经损伤的另一种方法截冠留根法，临床适应症窄，且单纯截冠留下隐患，存在二次手术的风险，临床应用受限［16］。本次研究结果进一步提示，术前评估显示下颌阻生智齿与下牙槽神经关系密切，但无相互环绕的患者，使用超声骨刀或超声骨刀结合高速涡轮钻，特别是神经管上方的牙体组织和骨阻力使用超声骨刀去除可降低神经损伤的几率，术后肿痛、干槽症等并发症亦大大减少，因此临床安全性较高，值得进一步推广使用。

本次研究样本量有限，不同年龄段智齿发育程度和骨质密度存在一定差异，且根据Winter 分类法，下颌中低位水平阻生智齿的颊舌向位置关系对手术难度和术后反应有一定影响，该类临床技术仍需更大样本量、更长时间的临床随访观察研究。

综上所述，临床上针对下颌中低位水平阻生智齿，和下颌神经管关系密切但无环绕者，充分利用超声骨刀的优点，并联合使用高速涡轮钻的高效切割性能，综合制定手术方案，可减少手术时间及术后下唇麻木风险，提高患者满意度，值得临床进一步研究推广。