基于医案证据探讨慈禧光绪年间疑难杂症的成因

孟军，王海鹰

（华中科技大学协和深圳医院妇科内分泌，广东 深圳）

0 引言

光绪六年慈禧太后患重症久治不愈，持续长达三年以上，因病症繁杂、难以用独立的疾病解释，一直以来存在较大争议，因此成为医学和史学疑案。在本研究之前，也时常有医学与史学专家进行猜测与推断，均因缺乏科学证据，和令人信服的逻辑推导，未能得出公认的结论。而慈禧罹患重疾的光绪六、七年间有诸多的清史事件引人关注，最重大的莫过于东太后离世，这些扑朔迷离的事件与慈禧罹患“怪症”带来的身心改变有着藕断丝连的因果关系。解开慈禧此期间所患病症的真实面目，可能成为清史研究有关事件的一把钥匙。本文对慈禧光绪六、七年间的发病情况，根据陈可冀院士编著的权威著作《清宫医案研究》等相关文献记载，进行了分析研究，并以在更年期研究与临床应用方面常用的Kupperman 评分法[1]，评估慈禧此期间的各证候轻重程度，得出结论。本研究采用现代医学理论，推导演绎记载完整的古籍医案，是一种全新的研究方法，属于医学与史学结合、古典文献与现代医学分析相结合的首创性研究。现报告如下。

1 资料来源

1.1 慈禧证候有关文献

据光绪皇帝的师傅翁同龢所著的《翁同龢日记》记载，慈禧于光绪六年春发生原因不明的重病，书中并记载了部分发病情况，以及有关的历史事件。陈可冀院士整理著述的《清宫医案研究》，作为清史研究的权威著作详尽记录了自光绪六年正月初七开始至光绪七年缓解，光绪九年基本痊愈的病情及诊治情况。

民间名医马文植、薛宝田等也于光绪六年相继奉招入宫为慈禧把脉，之后二位医生分别著述《记恩录》、《北行日记》，如实记载诊治过程，其中部分涉及慈禧证候及用药等情况。可以作为有价值的佐证。

《慈禧光绪医案选议》等其它文献也有零散的相关记载。

1.2 慈禧月经相关记录

查阅文献对慈禧月经情况的记载，所涉及的有《慈禧光绪医方选议》《清宫医案研究》等。

2 方法及分析

对上述资料记载的慈禧发病的诸证候加以归纳分类，梳理出现代医学公认的绝经相关病症。采用公认评价绝经程度的Kupperman 评分法的13 项指标，对慈禧光绪六年始发的诸证候一一检视，确定有关病症的存在情况与大体发作频度。

2.1 《清宫医案研究》记载的视诊频度

按照《清宫医案研究》的实际记载，统计光绪六年间医生的探视、诊查频次，表明文献对慈禧证候记载的全面、完整程度，有利于结论的可靠性、准确性。具体见表1。

表1 光绪六年慈禧医案记载诊视频次表

需要说明，医案存在极少部分的记录残缺，主要涉及一、四、五、九月份，全年共计12 天，实为文案的磨损缺失。确属没有诊视的部分共计19 天，其中，一月份6 天，五月份1 天，十月份3 天，十二月份9 天。七、八月份因新来医生初诊出现每日诊视2、3 次的情况，共有5 日。

以上表明，总体在光绪六年间医生对于慈禧的诊视频度高，很少缺省。病情的记载系统、完整。

2.2 绝经相关证候发作频度

根据《清宫医案研究》记载的时序，我们梳理了光绪六年各月份慈禧发病的证候中跟绝经相关的症状，并整理出发生频次较高的，所示如表2。

表2 慈禧绝经主要相关证候记载频度表

除上述频次较高的证候外，光绪六年医案记录的绝经相关证候还有心悸气短10 次；情感变化8 次；肌肤作痒4 次；健忘3 次；感觉异常2 次等。

另外，光绪八年还记载了有关证候，筋脉骨痛98次，头晕眩59 次，睡眠障碍58 次，气短身倦27 次。

需要指出的是，上述统计记录的频次，仅仅是各证候在文献中记录的次数，实际上，会少于慈禧真实发生这些证候的天数。很多情况下，这些记录仅是各症候区间始、末的记录。两次记录之间是一个持续的状态，因无大的变化，中间部分的记录省略。这种情况，尤属“热证”最为突出。

2.3 慈禧月经情况

2.3.1 月经不调记载

《慈禧光绪医方选议》咸丰年的懿嫔调经丸，光绪年的乌金丸、通经甘露丸，明确为调经所用[2]。《清宫医案研究》记载咸丰某年2 次服调经丸[3]，虽有其它功用，也不能排除调经目的。

此点表明，慈禧年轻时存在月经不调。

2.3.2 围绝经期行经记载

《清宫医案研究》记录光绪六年九月初一“肝郁不畅，以致荣行之际...”、初二“抚养心脾调和荣卫”、初三“头痛身倦... 皆由荣行气血不和所致”，初四日“经后气血空虚”[3]，是光绪六年首次记述慈禧月经改变。

同年记录十二月初六“...今值荣行之¨。拟荣卫并调”，初六“良由荣分正行...”，初八“惟经后气血空虚”[3]，推断此次经期大致只有两天。

如前所证，光绪六年医案记载完整、很少缺省，且记录精细，月经记载遗漏的概率小，因此，可确认光绪六年九月、十二月行经，自此之后慈禧各类医案再无月经相关记载。推断光绪六年十二月为绝经日，即使之后有行经发生，相差也不会太久。

2.4 Kupperman 评分推测分析

按照Kupperman 评分法，纵观西太后发病的表现，相继出现过的、属于评分范围的病症有潮热出汗、失眠、骨关节痛、感觉障碍、抑郁、疲乏、头痛、心悸、皮肤异常感觉、泌尿系统病症等。而易激动等情绪改变也有历史事件可以印证，在此不作赘述。

以上，在光绪年间慈禧发生与绝经相关的证候，综合评估K 评分推算，至少应为20 分，实际可能高达30分，属于重症。而发热、失眠等突出症状，在一年的时间里直接影响了慈禧上朝处理政事，显然已经到了影响工作、生活的程度，实际得分甚高。

自此，可以得出的结论是，慈禧太后于光绪年间，也就是大致在公元 1880-1882 年罹患严重的绝经综合症。

3 讨论

3.1 关于慈禧病案时序错乱对病症性质判定的影响

学者庄文元等[4]，于2018 年提出慈禧清宫用药档案，存在时序错乱问题。即，光绪六年元月初七至六月二十四日，实为光绪七年同期的记录。经阅读文献及分析，确认无疑。

对此马文植、薛宝田的《记恩录》《北行日志》都提供了有力证据[5]。本研究也发现发热、筋骨痛等诸证候六月二十四日前后在描写语句、频度上都有截然不同的感觉，缺乏一致性。

因此，本研究讨论的《清宫医案研究》中，慈禧始于光绪六年元月初七，至六月二十四日的医案记录，实际上是光绪七年元月初七至光绪七年六月二十四日的记载。

需要指出的是，无论是按照清宫医案记载的时序，还是把光绪六年六月二十四前，纠正为光绪七年一至六月的医案，时长都是一个年度，仅为前后时序上的改正，证候群和连续性并未改变。因此，只会影响疾病轻重的走势，不影响本研究对疾病性质的研判。

3.2 关于更年期情况的分析

王淑芬[6]综述对国内外绝经年龄进行总结，大致为47～52.6 岁不等，同时报道我国1989 年全国围绝经期妇女健康调查协作组的结果为49±3.7 岁。与此相符，本研究分析得出光绪六年慈禧46 岁，出现月经紊乱后的绝经。因此，作为绝经综合征最为直接有力的证据，绝经的确认，为慈禧当年罹患绝经综合征提供了确凿的病症基础。

陈子江[7]统计了北京地区的人群更年期症状发生率情况得出，潮热发生率为46.7%、夜汗32.3%、后腰痛65.2%、肌肉关节痛65.75%；Yim[8]等调查了6096 例45-54 岁的妇女，潮热更是高达57%。本研究分析明确的慈禧以潮热为主的诸多证候与此吻合。医案记载以“脊背”、“腰、肢”为主的热证部位，以及“脊背（腰肢）串凉串热”“脊背（腰肢）时冷时热”等等类似描述，都充分的体现了更年期烘热以上身为主、呈阵发性的临床特征。

除去更年期主症潮热外，总览慈禧光绪年间的发病情势，在3 年之久的发病过程中，绵延不绝的出现血管舒缩、自主神经失调、精神神经症状等典型的更年期证候群；其证候涵盖了K 评分13 项中的12 项，仅性欲一项无从考证；而且，潮热、失眠、筋骨疼痛始终作为主线，到光绪九年三月尚存的文献还可见以“背热”与“夜寐不实”为主的部分病症；其症状多样、涉及多系统，无特定的疾病可以解释。此点，陈可冀院士也在《清宫医案研究》中总结到“纵观光绪六年间慈禧脉案，似以慢性大便溏泄为主症。…但临床兼证颇多，脊背凉热，筋骨疼痛，间或便血咳血，经行不适，如此等等”，印证了病症的多样性、复杂性。而此处提及的“兼证”恰恰大多属于以绝经改变为主旋律的绝经综合征的系统改变，符合绝经综合征的本质特点。查阅各种病案及相关记载，慈禧一生除肠胃及咽嗓慢性病症外，并无重大疾患，寿终达73 岁。而关于慈禧患结核等等器质性疾病的诸多猜测，缺乏科学证据，难以立论。事实上，当年的太医不乏对此类疾病的认识，也已在光绪六年的医案中明确分析“脊背之热自内作烧，与外热有异”、“以致热在肌肉之内，筋骨之外，坐则稍甚，此与骨蒸痨热不同”、实为“虚热”等等。综合上述，对慈禧罹患绝经综合征的事实，已经形成充分的证据链条。

另外，古人对绝经综合征认识不足，以及慈禧各类慢性病症的时有发作，是当年国医精英云集，始终不得要领的重要原因。而按照现代医学视角可谓一目了然。

通过本次研究让我们关注到，虽然古代医学对于绝经病症认识有局限性，对如慈禧太后这样的统治者也未能有效施策，但如此详实、丰厚的病情、诊疗记载可以作为研究更年期问题的宝贵资料。同时，对史学研究也会有不容忽视的价值。