经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎AO-A1型骨折

袁 景，王建峰，杨 平，王志军，甄 平

2016 年1月～2018年8月，庆阳市人民医院骨二科采用经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗45例胸腰椎AO-A1型骨折患者，效果明显，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组45例，男26例，女19 例，年龄25～56岁。均为AO-A1型骨折。骨折部位:T113例，T1215例，L122例，L24例，L31例。合并伤：骨盆骨折1例，股骨骨折2例，胫骨骨折1例，踝关节骨折2例。致伤原因:高处坠落伤26例，车祸伤12例，其他伤 7例。 TLICS 评分:≥5分31例，≤4分14例。患者术前均常规行X 线、CT及MRI 检查，显示椎管内容积减少<30%，无脊髓神经损伤症状。受伤至手术时间2～9 d。

1.2 手术方法全身麻醉。患者俯卧位，胸部和髋部垫高，腹部悬空，使胸腰部处于轻度过伸位。C臂机透视下用定位网格定位伤椎及上下相邻椎体的椎弓根部，在体表标记。在体表标记处做7～10 mm纵向切口。置入穿刺针，C臂机透视确认穿刺针正位位于“猫眼”外上方，侧位位于椎弓根正上方，胶皮垫骨锤轻轻敲击穿刺针尾部，使其进入椎弓根。待穿刺针进入椎体后抽出针芯，置入导针，C臂机透视下确认导针位置适合后拔出穿刺针外套。空心钻沿导针穿入，突破骨皮质，攻丝后置入合适长度椎弓根螺钉，撑开器复位压缩椎体。确认伤椎复位成功后安装预弯好合适长度的连接棒，拧紧尾帽，冲洗并缝合伤口。

1.3 术后处理术后即刻行CT 或X 线检查。术后24 h 内应用抗生素1 次。不合并其他部位骨折患者术后第2天行四肢肌肉主动锻炼；术后第3天在能耐受的情况下行腰背肌锻炼；术后2周在支具保护下下床活动。合并其他部位骨折患者根据恢复情况术后1～3个月再下床活动，支具保护至少3个月。术后12个月左右行内固定取出术。

1.4 观察指标与疗效评价记录手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后并发症。比较术前和术后6个月疼痛VAS 评分和Cobb 角。末次随访时采用腰椎功能MacNab标准评定疗效。

2 结果

手术时间35～80(60.4±15.6) min，术中出血量40～120(85.0±36.5) ml。患者均获得随访，时间12～18(16±4)个月。伤口均一期愈合，无感染、神经根或脊髓损伤等并发症发生，未出现椎弓根螺钉断裂及松动现象。4例出现腰背部轻微疼痛，口服药物后缓解。VAS评分:术前6～10 (7.7±1.2)分，术后6个月1～3 ( 1.9 ±0.7 )分；Cobb角:术前29°～40°(35.3°±6.7°)，术后6个月3°～9° (6.5°± 3.4°)；两项术后6个月与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。患者术后9～12(10.4±1.6)个月骨折愈合。末次随访时，根据MacNab标准评定疗效: 优 34例，良7例，可3例，差 1 例，优良率 91.11%。

典型病例见图 1。

3 讨论

3.1 胸腰椎AO-A1型骨折的概述瑞士AO学会创始人Müller在1981年提出将胸腰椎骨折分为3种亚型:压缩性损伤(52～53-A型)、伸张性损伤(52～53-B型)和旋转性损伤(52～53-C型)；Müller et al (1994年)将每个亚型又分为3个亚组，共9个类别。A1型骨折是单纯的压缩性骨折，一般不伴有后柱损伤，可分为:① A1.1终板压缩骨折，表现为椎体上面或下面终板中部塌陷、凹陷，在矢状面上为椎体上部中间凹陷，呈凹形；② A1.2楔形压缩骨折，表现为椎体前缘塌陷压缩，在矢状面上为前缘降低，呈楔形；③ A1.3椎体压缩骨折，表现为上或下终板中部塌陷、凹陷，在矢状面上、中、下部均凹陷，呈哑铃型[1]。AO/OTA-2018版认为A1型为椎体后壁未受累的单侧终板受压或嵌塞性骨折，CT扫描冠状面椎体内部可见裂纹[2]。

3.2 经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗的优势开放置钉治疗胸腰椎AO-A1型骨折创伤较大、组织切开范围较广、术中对周围组织长时间牵拉，影响患者术后功能恢复。近年来随着脊柱微创外科的发展，与传统手术相比，经皮微创椎弓根螺钉内固定技术具有以下优势:① 手术创伤小:切口长度为10 mm左右，伤口愈合快、瘢痕小；② 对椎体周围影响小:在置钉过程中沿椎间隙钝性分离椎旁肌，基本不会损伤脊神经后支、关节突关节等，最大限度地保留了脊柱的正常稳定结构；③ 操作简便，术中出血少，手术时间短；④ 临床效果满意:可早期下床进行康复功能锻炼，减少了卧床并发症的发生，缩短了术后恢复时间[3]。本研究中，手术时间 35～80(60.4±15.6) min，术中出血量 40～120(85.0±36.5) ml；VAS 评分和Cobb角术后6个月与术前比较差异均有统计学意义，说明经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎AO-A1型骨折可取得满意的临床效果。

3.3 本术式适应证和注意事项适应证:① 损伤节段无明显脊髓及神经损伤，无脊神经及马尾神经症状；② 损伤椎管内容积减少<30%；③ 损伤椎管内无明显骨块、血肿及其他占位。注意事项:① 患者体位必须摆放正确，不能扭曲或旋转，防止体位不正引起三维操作的误判；② 穿刺点一般选择在正位透视下椎弓根“猫眼”的外上方,防止穿刺时误入椎管或者穿破内壁引起椎间孔内侧根神经损伤；③ 穿刺的过程中，手感很重要，如果在椎弓根突破椎体时没有突破感则说明合适，如有突破感说明椎弓根破裂，需要重新校正穿刺角度；④ 穿刺针进入椎体，若侧位透视发现穿刺针已越过棘突正中线，则椎弓根内壁可能破裂，需要重新调整穿刺角度，切勿继续向前操作，以免损伤脊髓或者神经根；⑤ 选定合适长度椎弓根螺钉，螺钉长度一般需要达到椎体前柱，侧位透视要过椎体的中线,到达前后交接部位，但也应避免螺钉过长穿破椎体前缘，损伤前方重要血管和脏器[4]。本研究患者伤口均一期愈合，无感染、神经根或脊髓损伤等并发症发生，未出现椎弓根螺钉断裂及松动现象。4例患者出现腰背部轻微疼痛，经口服药物后缓解。

图1 患者，男，37 岁，L1椎体AO-A1型骨折，采用经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗 A.术前X线片，显示L1椎体压缩性骨折；B.术前矢状位CT，显示椎体前缘及后缘均有碎骨块；C.术前CT三维重建，显示椎体前缘压缩，后缘压缩幅度较前缘少，前缘、后缘均有碎骨块；D.术前MRI，显示椎管容积缩小，但椎管内容积减少<30%，硬膜囊轻度受压；E.术中C臂机透视下拧入螺钉，行撑开复位；F.术后第1天X线片，显示椎体高度较术前恢复；G.术后1年X线片，显示椎体高度恢复