一期经椎间孔入路病灶清除融合固定联合灌注冲洗治疗胸腰椎结核

唐少龙，黄庆华，吴罗根，周文华，刘 超, 欧阳骁杰

脊柱结核是较常见的肺外骨关节结核，近年来患病率有上升趋势,其治疗方法目前仍为抗结核药物治疗、营养支持治疗及个体化外科干预综合治疗。随着对脊柱结核研究和认识的深入，一期后路手术越来越多地被应用于脊柱结核的外科治疗，文献报道其临床疗效与前路或前、后路联合手术相似，且创伤更小[1]。结核耐药对脊柱结核的治疗提出了挑战，常常是治疗失败的主要原因，成为困扰脊柱外科医生的重大难题[2]。在胸腰椎病灶内和脓肿腔内置管进行灌注冲洗，可以提高病灶内的药物浓度，降低耐药率[3]。2010年3月～2016年10月，我科采用一期经椎间孔入路病灶清除融合固定联合灌注冲洗治疗28例胸腰椎结核患者，取得较好的临床疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组28例，男19例，女9例，年龄22～81(38.8±16.9)岁。临床表现：均出现不同程度胸腰部疼痛，双下肢感觉、肌力减退，伴或不伴后凸畸形。所有患者经实验室检查及X线、CT、MRI检查并结合临床病史及查体确诊为胸腰椎结核。结核病灶累及区域：胸椎8例，胸腰段(T11～L2)13例，腰椎7例；病变累及单椎体6例，累及相邻2个椎体18例，多节段4例。术前ASIA分级：A级1例，B级4例，C级5例，D级9例，E级9例。术前VAS评分为6～9(7.5±1.5)分，术前后凸Cobb角为30°～51°(32.5°±13.2°)。本研究通过医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 术前准备常规摄胸片并行血常规、尿常规、ESR、CRP 检查，排除活动期肺结核及急性粟粒性肺结核。使用四联抗结核药物(利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治疗2～4周。加强营养，积极纠正患者贫血及低蛋白血症，待ESR <40 mm/1 h、Hb100 g/L 时进行手术。

1.3 手术方法全身麻醉。患者俯卧位。C臂机透视定位病椎，以病椎为中心行后正中切口，沿棘突剥离两侧椎旁肌至双侧关节突外缘，剥离过程中注意保护好棘上韧带及棘间韧带，跨病椎上、下各置入2对椎弓根螺钉，也可根据破坏情况，调整内固定置入。在椎旁脓肿少、病情轻的一侧置入长棒，连接螺帽拧紧。在椎旁脓肿多、病情重、椎间隙破坏明显的一侧进行病灶清除并植骨，先暴露病变间隙上下椎体的横突(如为多节段可咬除部分横突)，显露椎间孔，咬除椎间孔上方的关节突骨质，显露神经根并加以保护。 沿椎体侧旁骨膜剥离，电凝椎体节段血管，显露腰大肌，清除脓肿、脓苔。沿椎体侧旁进入病变椎间隙，清除结核性肉芽肿、坏死的椎间盘及死骨，以刮勺反复刮拭病灶壁，切除一部分硬化壁下的亚正常骨，并加工成可植骨的骨床。取相应大小的自体髂骨块或钛网(填塞自体骨或同种异体骨颗粒)，与链霉素粉剂混合后嵌入椎体骨质缺损处并嵌紧，安装此侧的连接棒并加压拧紧，检查神经根无异常。然后将另一侧的连接棒取下，同法清除病灶。在病情重侧椎板上方置1根灌注冲洗管，病情轻侧置1根普通引流管，逐层缝合，关闭切口。

1.4 术后处理密切观察患者生命体征及引流情况。术后伤口引流量<50 ml/24 h时拔除普通引流管。灌注冲洗管内采用异烟肼0.1 g加入500 ml生理盐水持续灌注冲洗，每日约1 000 ml，待冲洗出的液体清亮，无明显脓性杂质和血性液引出可拔除灌注冲洗管，时间15 d～2个月。术后第1天继续采用四联抗结核药物连续治疗6个月后停用吡嗪酰胺，再用利福平、异烟肼、乙胺丁醇治疗12～18个月。定期复查血常规、肝肾功能、ESR及CRP。 定期行X线及CT检查。

1.5 评价指标分别于术前及术后2周采用VAS评分评价患者手术前后疼痛程度。每3个月复查血常规、肝肾功能、ESR、CRP以及胸腰椎正、侧位X线片。观察术后3个月脊柱后凸Cobb角改善情况。末次随访采用ASIA分级评定标准评价神经脊髓功能恢复情况。术后 6、9、12个月采用Moon et al植骨融合标准评价植骨块融合情况。病灶融合标准：影像学上矫正度无丢失，移植骨块无吸收，植骨床无吸收，出现明显的骨的重新塑形，在骨床与移植骨间出现骨小梁的重新排列，移植骨肥大。

2 结果

2.1 手术情况及随访所有患者手术顺利，未发生脊髓及神经根损伤，手术切口均一期愈合。手术时间90～160(110±18.6)min；术中出血量150～500(280±89.8)ml。术后患者病理检查均证实为脊柱结核。患者均获得随访，时间1～3年。所有患者术后结核中毒症状明显好转，营养状况也逐步改善。术后2周VAS评分为0～3(1.5±1.5)分，与术前比较差异有统计学意义(P< 0.05)，术后VAS 改善率为93%。术后1年行X线、CT及MRI检查，结果显示患者均获得骨性融合。随访期内未出现内固定松动或断裂、假关节、骨不连等并发症。末次随访时患者ESR、CRP均恢复正常。未发现结核复发者。

2.2 术后ASIA分级情况A级0例，B级1例，C级2例，D级4例，E级21例。 除术前ASIA分级为E级的9例外，19例A～D级患者中，14例术后ASIA 分级较术前改善1级，5例术后ASIA分级较术前改善 2级。

2.3 术后后凸Cobb角改善情况术后3个月为12°～30°(17.5°±12.3°)，畸形角度明显减小(t=5.624，P<0.05)。

2.4 典型病例见图1。

3 讨论

3.1 胸腰椎结核手术方式目前脊柱结核的手术方式包括前路手术方式、后路手术方式、后前路联合手术方式3种。每一种手术方式包括彻底病灶清除、椎管减压、畸形矫正、植骨融合、器械内固定5种系列手术方法，针对不同临床病例的不同病理改变，5种手术方法的临床选择各有侧重。

前路手术可以直接达到彻底病灶清除和植骨融合的目的，但单纯前路手术创伤大、操作技术复杂、学习曲线长[4]，所以前路手术常用于各种非后凸型脊柱结核的治疗[5]。前-后或后-前联合入路具备前路和后路手术的优点，在达到彻底结核病灶清除、充分植骨融合的基础上，可以获得良好的畸形矫正并维持脊柱的稳定性，并被认为是脊柱结核治疗的金标准[1]，但前后联合入路手术创伤大、手术时间长、风险高，因此对于儿童、老年以及体弱、心肺功能及营养不良患者不宜采取该术式，所以前后路联合手术主要适合于严重或多节段脊柱结核和(或)合并后凸畸形者。一期后路手术在矫正后凸畸形上有绝对优势，但是存在病灶清除不彻底、前方支撑植骨困难和破坏后柱结构等缺点。最早仅用于椎体破坏局限的早期脊柱结核治疗，近年来随着外科技术的进步，后路手术应用范围逐步扩大[6]，广泛应用于脊柱结核的手术治疗，尤其是儿童、老年以及体弱、心肺功能差、不宜采取开胸手术的胸腰椎结核患者[7]。甚至对椎体严重破坏、塌陷的胸腰椎脊柱结核患者采用后路手术也可以达到与前路相同的病灶清除效果[8]。

后方韧带复合体(PLC)在胸腰椎损伤的评估及治疗方法选择上的意义已越来越被广大学者所重视。PLC是后柱的主要组成部分[9]，主要包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和小关节囊。Vaccaro et al(2005年)提出了胸腰段脊柱脊髓损伤程度评分系统(TLICS)。TLICS系统认为胸腰椎损伤的评估基于骨折形态、PLC状态、神经功能状态3个要点，更是将PLC的完整性作为稳定性评价与治疗方式选择的重要依据。Panjabi et al(1982年)研究表明，棘上、棘间和黄韧带在屈曲状态下对脊柱起稳定作用，并将PLC称之为“内源性的韧带稳定系统”。在传统脊柱结核后路手术操作时，尤其是全椎板切除势必会对损伤PLC，进一步破坏后柱结构，影响脊柱的稳定性。

图1 患者，女，43岁，L2,3椎体结核，行一期经椎间孔入路病灶清除融合固定联合灌注冲洗治疗 A.术前X线片，显示L2,3椎体破坏严重，后凸畸形；B.术前矢状位CT，显示L2,3椎体破坏较重，合并椎体不稳；C.术前腰椎矢状位MRI，显示L2,3椎体破坏，椎旁脓肿，椎管内占位；D.术后矢状位CT及三维重建，显示后凸畸形完全矫正，钛网支撑植骨满意，后方棘突及大部分椎板保留完整；E.术后3 d灌注冲洗外观照；F.术后6个月X线片，显示L2,3畸形矫正固定，部分骨桥形成

本研究病例完全保留了PLC，经后外侧椎间孔入路最大可能保留了脊柱后柱结构的完整性，也易接近前、中柱病灶，可达到彻底病灶清除的目的。在此基础上，行前方骨缺损处植骨融合或支撑植骨，达到骨愈合的目的，可以获得良好的畸形矫正和脊柱的稳定性。

3.2 脊柱结核的耐药问题结核耐药是临床医生面临的最棘手的问题，也是导致结核患者死亡的主要原因。2013年全球新发以及复治病例的耐药率分别为3.5%和20.5%(其中广泛耐药占9%)，而我国则分别为5.7%和26%，是耐药结核病全球高负担国家之一[10]。耐药结核的诊断主要根据药敏试验以及耐药基因检测结果，但很多医院尚未开展上述检查，因而耽误了耐药结核的诊断和治疗。

可能的耐药原因：① 很多耐药结核尤其是耐多药结核(MDR.TB)多为复发复治患者，既往不规范和不规律服用抗结核药物导致敏感菌株被杀灭，人为筛选出了耐药株并导致其传播和流行，因此科学正规的抗结核药物的使用仍然是控制结核蔓延、治愈结核患者的重中之重[11]。② 抗结核化疗方案制定不合理、缺乏药敏试验指导、低剂量化疗和疗程不足是导致产生耐药结核的重要原因。③ 手术方式也对耐药结核，尤其是MDR.TB的产生有着重要影响。手术中病灶及脓肿清除不彻底均会导致病情迁延不愈，延长化疗时间，也在一定程度上促进了耐药株的产生和播散[12]。在个体化抗结核药物治疗的基础上，通过选择合理的手术方式，彻底的病灶清除，对形成可靠的椎间植骨融合有积极作用。本研究患者采用病灶内直接灌注冲洗，从而提高病灶内药物浓度达到杀灭菌株的目的，减少了耐药率和复治率，随访期间尚未发现结核复发病例。④ 患者依从性差。抗结核药物使用时间长，一些副作用对患者生活质量造成影响，从而导致患者擅自停药或改变用药。

综上所述，一期经椎间孔入路病灶清除植骨融合内固定联合灌注冲洗治疗胸腰椎结核，能达到减少后柱损伤、病灶清除彻底、椎间牢靠支撑植骨内固定、重建脊柱稳定性、减少结核耐药和复治率的目的。该手术技术操作简单，学习曲线短，安全性较高，损伤小，并发症少，可作为治疗胸腰段脊柱结核的一种选择。但本研究未设立相应的病例进行对照，存在一定的主观偏倚；且为回顾性研究，样本量较少，随访时间有限。 今后需进一步增加研究对象，进行多中心随机对照研究，进一步验证其临床疗效。