局部应用氨甲环酸对腰椎手术患者切口引流量及凝血功能的影响

夏炳江，沈兴潮，韦金忠，凌义龙

绍兴市中医院骨科，绍兴 312000

腰椎椎管减压术是临床治疗腰椎疾病的常见术式，其安全性及有效性已经逐渐得到临床医师和患者的认可，但该手术易累及椎管内的静脉丛、椎体和椎旁软组织，引起手术创面大量出血，需要通过各种方式来减少围手术期出血及输血［1］。既往研究表明，应用抗纤维蛋白溶解剂氨甲环酸可降低创伤及外科手术出血量，降低输血率及因出血导致的并发症发生率［2-4］。氨甲环酸在脊柱手术中的应用多采取麻醉诱导或术中经静脉给药的方式［4］，理论上局部应用氨甲环酸有优势，但尚缺乏足够的研究证据。本研究拟观察氨甲环酸局部应用对腰椎后路减压手术患者切口引流量及凝血功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究方案已通过医院伦理委员会审批备案。纳入2016 年1 月—2017 年12 月接受腰椎后路减压术的患者。术前告知患者局部使用氨甲环酸的治疗方法，并征得同意，采用随机数字表法将患者分为试验组和对照组。纳入标准：①腰椎后路椎管减压节段≤2 个，同时行椎弓根螺钉内固定和椎间植骨融合术，术后切口内均放置直径5 mm 的硅胶管引流，并且引流通畅；②愿意接受局部氨甲环酸治疗，并签署知情同意书；③具有较好依从性，能够坚持按规定方法治疗并能配合随访。排除标准：①术前凝血功能异常；②术前使用抗凝剂；③术中硬膜损伤，发生脑脊液漏；④不能接受随机分组、不能接受治疗计划；⑤合并严重的心、肝、肾等重要脏器损伤等，影响观察指标。

1.2 手术与用药方法

所有患者均采用腰椎后入路，行相应节段椎管减压，同时行椎弓根螺钉内固定和椎间植骨融合术。所有患者均采用全身麻醉，取俯卧位，腹部悬空以减少出血，常规消毒铺巾，在C 形臂X 线机透视下确定拟减压节段，取后正中切口，沿骨膜下分离两侧椎旁肌，暴露关节突关节，明确椎弓根螺钉进钉点后，置入合适直径与长度的椎弓根螺钉。通过C 形臂X 线机透视确认椎弓根螺钉位置良好后，根据患者的症状及影像学表现行椎管减压，摘除突出的椎间盘髓核并刮除软骨终板，咬除增生黄韧带及增生关节突骨赘，扩大神经根管与侧隐窝，确认减压充分后，将充填有松质骨的融合器置入椎间隙，经C形臂X线机透视确认位置良好后，安装连接棒并行椎间隙加压。术后均采用直径5 mm 硅胶管引流，引流时间根据引流液量、色、质确定，一般为术后72 h。试验组患者于手术切口缝合前采用氨甲环酸1.0 g（用100 mL生理盐水稀释）浸泡切口10 min。对照组切口给予相应体积生理盐水浸泡10 min。

1.3 观察指标

分别记录2 组患者术后切口引流量。术前1 d及术后1、3、5 d 行血常规检查，记录血红蛋白水平，若低于80 g/L，则予以输血，并记录2 组输血例数及输血量。检测术前3 h 和术后3 h 纤维蛋白原水平、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、D-二聚体。观察患者有无深静脉血栓（DVT）形成的临床症状。于术后5 ~ 7 d 或当患者出现下肢疼痛、肿胀并高度怀疑并发下肢DVT 时，行双下肢彩色多普勒超声检查明确是否发生DVT，记录例数并计算DVT发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0 软件对数据进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验；计量资料以表示，采用S-W 法检验计量资料是否符合正态分布，符合正态分布者组间比较采用两独立样本t 检验，不符合正态分布者则采用Mann-Whitney U 检验；以P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

最终纳入90 例患者。试验组46 例，其中男20例、女26例，年龄（51.2±10.4）岁，病程（10.4±4.2）个月；腰椎椎间盘突出症伴腰椎不稳18 例、腰椎椎管狭窄症20 例、腰椎滑脱8 例；单节段手术25 例、双节段手术21 例；手术时间（130.9±30.2）min，术中出血量（358.5±78.4）mL。对照组44例，其中男24例、女20例，年龄（56.3±13.9）岁，病程（11.5±5.7）个月；腰椎椎间盘突出症伴腰椎不稳20 例、腰椎椎管狭窄症16 例、腰椎滑脱8 例；单节段手术24 例、双节段手术20 例；手术时间（136.2±34.4）min，术中出血量（365.6±66.8）mL。2 组患者年龄、性别、病程、病种、减压节段、手术时间及术中出血量等一般临床资料差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

2.2 引流管放置时间与引流量

试验组46 例患者中引流管放置时间< 48 h 者40 例、48 ~ 72 h 者5 例、> 72 h 者1 例；对照组44 例患者中引流管放置时间< 48 h 者24 例、48 ~ 72 h 者18 例、> 72 h 者2 例；引流管放置时间试验组短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。试验组患者术后6 h 和48 h 引流量分别为（25.8±12.2）mL 和（18.5±9.6）mL，对照组分别为（166.2±95.4）mL和（75.6±45.8）mL，试验组均少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.3 血红蛋白及术后输血情况

试验组术后输血5例，对照组术后输血7例，差异无统计学意义（P > 0.05）；试验组输血量为（1.3±0.4）U，对照组输血量为（2.4±0.6）U，试验组少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后1、3、5 d，试验组未输血患者血红蛋白水平高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05，表1）。

2.4 凝血指标及静脉血栓形成情况

2 组患者术前3 h 和术后3 h 纤维蛋白原、PT、APTT、D-二聚体水平差异均无统计学意义（P > 0.05，表2）。2 组患者术后切口均一期/甲级愈合，未见明显DVT 症状，术后5 ~ 7 d 双下肢彩色多普勒超声检查均未见下肢DVT形成。

表1 2组未输血患者血红蛋白比较Tab. 1 Comparison of hemoglobin in patients without blood transfusion between 2 groups g·L-1

表2 2组患者凝血指标比较Tab. 2 Comparison of coagulation indexes between 2 groups

3 讨 论

腰椎椎管减压术易累及椎管内的静脉丛、椎体和椎旁软组织，引起手术创面大量出血［1］，输血是应对大量出血的主要急救措施之一，但其不仅增加住院费用，而且存在潜在的重大风险，包括过敏反应、溶血反应、传播疾病、凝血障碍等［5-6］。因此，减少腰椎椎管减压术后出血，降低由于输血产生的多种并发症及费用备受临床医师关注。目前，临床常用的降低术后出血量的方法包括改变手术方式与手术体位［7］、术中控制性降压［8］、自体血液回输［9］、术后引流管的夹闭及使用抗纤溶药物（氨甲环酸）［10］等，然而最佳的方式仍然未明确。

氨甲环酸是人工合成的赖氨酸衍生物，可与纤溶酶原的赖氨酸结合位点可逆性结合，竞争性阻断纤维蛋白的赖氨酸残基与纤溶酶原或纤溶酶结合，抑制纤溶酶将纤维蛋白凝块裂解，从而产生止血作用［11］。目前氨甲环酸的给药途径主要有静脉滴注、肌内注射、口服及局部应用。氨甲环酸作为抗纤溶药物，在理论上能促进血栓形成，特别是在长时间或大剂量使用时，有发生全身血栓事件的风险［12］。腰椎椎管减压术后患者血液呈高凝状态，使全身血栓性事件发生风险增加，一定程度上限制了氨甲环酸的应用，虽然已有研究表明，经静脉给药的氨甲环酸不会增加静脉血栓栓塞发生的风险，但经静脉给药仍存在禁忌证，如DVT 病史、肾功能不全、脑血管疾病病史、支架置入术后等［13］。相对经静脉给药，氨甲环酸局部给药血浆药物浓度降低了70%［14］，故具有较高的安全性，且局部应用氨甲环酸在理论上可提高手术创面局部药物浓度，因此，局部应用氨甲环酸的止血效果等同甚至优于静脉应用氨甲环酸［15-16］。

既往在关节置换术中局部使用氨甲环酸的研究表明，与静脉滴注比较，关节腔注射给药的方法可更有效地减少出血、降低输血率、改善患者的一般情况并维持血流动力学稳定，同时最大限度地减少了全身并发症的发生［17］。但脊柱手术局部应用氨甲环酸尚缺乏足够的临床研究证据。本研究借鉴关节置换术中氨甲环酸局部给药的经验，研究腰椎后路减压术后切口局部使用氨甲环酸减少出血的有效性及安全性。

本研究纳入的2 组患者在性别、年龄、病程、病种、术前血红蛋白水平、术前凝血功能指标（纤维蛋白原、PT、APTT、D-二聚体）、手术时间、术中出血量等差异均无统计学意义，确保纳入的2 组患者具有可比性。经研究发现，试验组患者术后引流管放置时间及术后6 h 和48 h 引流量均少于对照组，2 组患者输血例数差异无统计学意义，但试验组患者输血量少于对照组，术后1、3、5 d 试验组未输血患者血红蛋白水平高于对照组，术后3 h 纤维蛋白原、PT、APTT、D-二聚体差异无统计学意义，术后5~7 d双下肢彩色多普勒超声检查均未见下肢DVT形成。以上结果表明，氨甲环酸的局部使用发挥了止血、减少出血的效应，但又不干扰患者全身凝血系统功能。综上，本研究组认为，通过术中创面氨甲环酸浸泡，局部药物浓度高，可有效作用于手术创面的活动性出血点，有利于增加纤维蛋白凝血块的稳定性，并在术后一定时间内发挥抗纤维蛋白溶解的作用，从而减少患者手术创面血液的丢失。

随着对血液保护的重视，如何减少脊柱手术的出血量，避免不必要的输血，降低因大出血和输血引起的并发症发生率已成为新的研究热点［18］。本研究结果显示，局部使用氨甲环酸能够有效降低腰椎后路减压术后切口引流量、出血量及输血量，且不增加术后下肢DVT 形成的风险。但本研究纳入病例数少，观察时间偏短，局部使用氨甲环酸在腰椎后路减压术中的效果仍有待大样本、多中心、长期随访的双盲对照研究进一步证实。此外，本研究虽未见下肢DVT 形成，但限于纳入的病例数不多，局部使用氨甲环酸是否会增加腰椎后路减压术后DVT形成风险仍需进一步研究。