经皮子宫动脉介入灌注栓塞治疗输卵管妊娠观察

耿 旭，徐 浩

(1.沭阳县中医院，江苏 沭阳 223600；2.徐州医科大学附属医院，江苏 徐州 221006)

输卵管妊娠是妇产科比较常见的急腹症，传统治疗里低血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)值且孕囊未破裂者可选择保守治疗，余者皆行手术治疗。随着介入医学的发展，高血清β-HCG值且孕囊未破裂者行介入治疗成功的案例国内小部分医院有报道，但该治疗方案并未在国内大范围推广，沭阳县中医院自2014年3月起开展部分输卵管妊娠介入治疗案例，现就其成功率、失败因素、对卵管功能及对受孕的影响作相关报道。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2014年3月至2019年10月共16例输卵管妊娠患者接受经皮子宫动脉介入灌注栓塞治疗，平均年龄27.88岁(范围22～35岁)，平均停经时间43.66 d(四分位数间距37～56 d)。其中右侧输卵管妊娠9例，左侧7例。术前血清β-HCG值中位水平4846 IU/L(四分位间距3493.25～5785.75 IU/L)；其中1例高达17930 IU/L、12例3000～10000 IU/L、3例小于3000 IU/L。术前超声测妊娠囊最大为44 mm×43 mm×61 mm，最小者15 mm×12 mm×13 mm。所有患者中初次妊娠者4例、经产妇12例，其中4例有人流史；既往有一侧输卵管切除史3例。

1.2 治疗方法

采用改良Seldinger穿刺法，穿刺右股动脉，置入导管鞘。先将RUC导管选入妊娠侧子宫动脉并造影，根据术前患者血清β-HCG水平、体重及术中造影胚囊是否染色决定甲氨蝶呤用量，标准如下：血清β-HCG值<3000 IU/L者使用甲氨蝶呤60 mg、血清β-HCG值3000～10000 IU/L者100 mg、血清β-HCG值>10000 IU/L者150 mg；胚囊染色者、肥胖者或有心芽搏动者，在原有基础上增加20 mg，总量不超过150 mg。甲氨蝶呤灌注完毕用明胶海绵颗粒(350～560 μm)适量栓塞妊娠侧子宫动脉。然后行对侧子宫动脉造影，如存在交通支参与妊娠侧子宫供血，仅给予明胶海绵颗粒(560～710 μm)适量栓塞，不做药物灌注。

1.3 术后观察和处理

术后1周内注意观察患者有无腹痛、阴道流血、恶心呕吐等症状；术后第4、7、15天及此后每4～5天抽血复查血清β-HCG水平8次；对血清β-HCG值水平进行性升高患者进一步行超声检查，如发现孕囊内仍有胎心搏动者，应警惕治疗失败或孕囊破裂出血的风险，必要时转外科手术或腹腔镜治疗。对血清β-HCG水平降低较慢者，可辅助米非司酮50 mg/d或甲氨蝶呤20 mg/d治疗3～5 d；待血清β-HCG值<1000 IU/L后，可予以出院。门诊随访复查血清β-HCG水平直至其降至正常范围。术后5天复查谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)水平，了解有无肝功能损害。术后3月、6月各复查彩超评估输卵管妊娠侧包块变化及转归情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计分析。治疗前后的肝功能变化采用配对设计的t分析，P<0.05认为差异有显著性；手术前后的β-HCG水平变化采用线性趋势图表示。

2 结果

所有患者均成功行插管灌注栓塞治疗，无异位栓塞及穿刺点并发症发生，技术成功率100%。术中平均灌注甲氨蝶呤101.2 mg(±22 mg)；双侧子宫动脉栓塞2例。术后1周内6例患者出现明显的腰骶部酸痛，予强痛定100 mg肌注后缓解；3例伴有恶心症状，予格拉司琼100 mg静滴后缓解；2例术后可见少量阴道流血，后自行缓解。所有患者均于术后第5日复查肝功能，与术前相比所有患者均无显著性变化(P<0.05)(表1)；术后第4、7、15、30、36、40、45、49天检测血清β-HCG水平。

肝功能术 前(n=16)术后5日(n=16)tPAST12.07±7.7916.27±9.32-1.5480.144ALT17.33±4.0516.00±5.140.9690.349

1例患者术后第4天血清β-HCG值较术前明显升高转腹腔镜治疗，其余15例患者血清β-HCG值进行性降低(图1)，并于40天内均降至正常水平，治疗成功率93.7%。1例术后血清β-HCG值虽然进行性降低，但术后第5天发生妊娠囊破裂，转腹腔镜治疗，临床成功率87.5%。

14例患者分别于术后3月、6月及1年、2年、3年由术者进行随访。其中12例患者术后3个月内出现月经周期不规律、经量减少等症状，3月后渐恢复正常。术后3年内5例患者再次妊娠(其中1例既往有一侧输卵管切除史)，4例顺利分娩正常足月儿，1例自然流产。

3 讨论

输卵管妊娠是妇产科比较常见的急腹症，约占异位妊娠总数的95%。子宫动脉输卵管支参与了输卵管85%以上的供血，是输卵管妊娠囊的主要供血来源，也是介入治疗输卵管妊娠的理论基础[1]。介入治疗具有微创、安全的优势，本组患者均插管治疗成功，无术中异位栓塞和穿刺部位并发症发生，技术成功率达到100%。术后5例患侧灌注加栓塞且对侧子宫动脉栓塞的患者出现轻微临床症状，经对症治疗后消失，提示术中较强程度的栓塞与术后出现临床症状有关。

介入治疗输卵管妊娠的常用药物是甲氨蝶呤。甲氨蝶呤主要作用于细胞周期的S期，为细胞周期特异性药物，目前相关文献表明甲氨蝶呤对以后的妊娠无毒副作用，也不增加胎儿畸形或流产率，是目前治疗输卵管妊娠较为安全的药物[2]。研究表明，介入治疗中在相同剂量下单次给药副作用明显低于多次给药，但治疗效果无明显差异[3]。在子宫动脉内一次大剂量灌注甲氨蝶呤并栓塞子宫动脉，通过减少胚囊供血来治疗输卵管妊娠的方法有以下优势[4-6]：①经子宫动脉灌注甲氨蝶呤，可以在胚囊内形成较高的药物浓度，增加杀胚成功率；②灌注后栓塞子宫动脉，使胚囊供血减少、阻断，进而使胚囊缺血、坏死；③单次给药，其肝功能损害较小，因此无需在术后肌注甲酰四氢叶酸钙，但是建议患者在治疗期间避免服用含有叶酸的食品或药物制剂，以免降低甲氨蝶呤疗效；④对于胚囊染色明显的患者，可增加甲氨蝶呤的用量以提高杀胚率；⑤经皮子宫动脉介入治疗输卵管妊娠适用于肝肾功能不全、骨髓抑制的患者。治疗期间应尽量减少超声检查和妇科检查，避免性行为和剧烈运动。本组病例平均灌注甲氨蝶呤101.2 mg，15例患者术后40天内血清β-HCG值均降至正常水平(图1)，并且术后均未出现严重的恶心、呕吐等消化道症状，提示单次较大剂量给药的临床副作用相对较小，疗效肯定。

注：第5例患者术前血清β-HCG为17930 IU/L，图中未显示；术后40日内均降至正常水平。

本组资料中有2例治疗失败：1例孕囊较大，约44 mm×43 mm×61 mm，虽然术后血清β-HCG值进行性下降，但观察过程中出现孕囊破裂，转开放手术；另一例治疗后血清β-HCG值进行性升高，转腹腔镜治疗。术后血清β-HCG值持续升高考虑与卵巢动脉参与胚囊供血有关[7]，建议在子宫动脉造影时，可以适当加大造影剂总量和造影速度，以观察有无卵巢供血动脉逆行显影或者直接行卵巢动脉造影(图2)。但是有卵巢动脉逆行显影或者直接显影的患者，加大甲氨蝶呤用量或者反复插管多次给药能否增加杀胚成功率？目前还没有相关文献报道。但是我们不推荐为增加杀胚成功率行卵巢动脉栓塞。

注：①为术前超声，显示输卵管妊娠胚囊；②图可见胚囊周围血流较丰富；③图为右侧子宫动脉造影，短箭头示卵巢供血，长箭头为胚囊染色；④图为左侧子宫动脉造影表现。

术后3年随访期间，16例患者均无明显卵巢早衰、月经异常等临床症状，有生育要求的7例患者中有5例再次妊娠，并有4例成功娩出正常足月儿。我们认为经皮子宫动脉介入灌注栓塞治疗输卵管妊娠是安全有效，切实可行的方法，对患者的再次妊娠影响较小，可作为较高血清β-HCG值特别是曾经接受一侧输卵管切除的患者的尤为有利。