化脓性阑尾炎不同时机行腹腔镜阑尾切除术的疗效对比分析

张洪建， 李荣霖

阑尾炎临床比较常见，发病率居急腹症之首。目前，腹腔镜阑尾切除术（laparo scopic appendectomy，LA ) 是阑尾炎的主要治疗方法[1]。而对于腹腔镜阑尾切除术手术时机的选择，临床上尚存在很大的争议，对于病程＞72 h的阑尾炎患者，临床上多采用保守治疗，待炎症彻底消退后，再二次入院行手术切除。而对于病程＜24 h的阑尾炎患者，则建议急诊手术治疗，以免随着病程的延长，形成阑尾穿孔，增加治疗不确定因素[2-4]。但目前，有相当部分急性阑尾患者由于病情不清或医院病床紧张等客观原因，不能及时手术，只能一面应用抗生素治疗，一面观察病情。因此，对于病程＞72 h患者是否可以进行腹腔镜下阑尾切除术，成为临床重点关注课题。本研究通过选择不同手术时机对化脓性阑尾炎患者行腹腔镜下阑尾切除术，发现均能达到可靠的治疗效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年6月—2018年6月我院收治的化脓性阑尾炎患者70例，以发病到做手术时间为标准，分为两个组，其中手术时机距发病＜24 h患者38例为早期组，＞72 h患者32例为延期组。早期组男20例，女18例，年龄11～72岁，平均（36.85±7.92）岁，入院时发热11例，右下腹压痛36例，反跳痛28例，可扪及腹部包块患者18例；延期组男19例，女13例，年龄13～75岁，平均（37.14±8.06）岁，入院时发热8例，右下腹压痛30例，反跳痛20例，可扪及腹部包块19例。入组标准：（1）经临床症状、体征结合腹部影像及实验室检查结果，为化脓性阑尾炎确诊患者；（2）无精神及心、肝、肾等重要器官严重合并性疾病；（3）能够自主配合完成本次研究。尊重患者知情同意权力，入院后均给予明确告之，签订知情同意协议书，自愿参加本研究，并报请本院伦理委员会批准通过。两组患者在性别、年龄、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者术前均进行中药灌肠（组方：大黄、牡丹皮、红花、桃仁、芒硝各10 g，当归、金银、连翘各15 g加水煎至150 mL ）及盐酸左氧氟沙星注射液（扬子江药业集团有限公司，国药准字H19990324）0.4 g+甲硝唑注射液（成都正康药业有限公司，国药准字H51022450）1 g静脉滴注治疗，早期组给予24 h内行腹腔镜阑尾炎切除术，延期组72 h后行腹腔镜阑尾切除术，手术方法：患者取仰卧位，气管插管全麻，采用常规三孔腹腔镜手术方法，建立人工气腹，维持气腹压力16岁以下8 mmHg，成人12 mmHg，腹部穿刺套管针，置入腹腔镜探查，发现阑尾后，提起阑尾分离阑尾系膜，直到根部，然后用组织夹夹闭，阑尾残端黏膜电钩烧灼，然后将被切除阑尾经主操作孔取出，并在手术过程中用无菌咽拭子蘸取腹腔渗出液进行细菌培养。然后冲洗腹腔，放置引留管。如术中出现腹腔粘连严重，镜下无法操作，或在操作过程中出现阑尾动脉出血无法控制时，应及时中转开腹手术，以免延误病情。

1.3 观察指标 观察两组手术前后白细胞计数、中性细胞百分比及手术时间、术中脓液引流量、中转开腹例数、胃肠功能恢复时间、术后抗生素应用时间、不良反应发生率、总住院时间、住院费用等相关手术指标，并对两组患者伤口渗液做细菌培养，比较两组术后伤口渗液致病细菌阳性率。测定白细胞计数及中性粒细胞比例方法：抽取患者空腹外周静脉血5 mL，离心后测定白细胞计数及中性粒细胞比例。

1.4 统计学方法 应用SPSS14.0统计学软件，计量资料用均数±标准差（）表示，比较行t检验；计数资料用率（%）表示，比较行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后白细胞计数及中性粒细胞比例比较 两组术前白细胞计数与中性细胞百分比比较，早期组明显高于延期组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后两组白细胞计数比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组手术前后白细胞计数及中性粒细胞比例比较

2.2 两组手术相关指标比较 早期组手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间和延期组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；早期组术中脓液引流量、术后抗生素应用时间均明显大于延期组，差异有统计学意义（P＜0.05）；早期组总住院时间、治疗总费用明显低于延期组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.3 两组手术不良情况比较 早期组不良情况发生率7.89%，延期组不良情况发生率12.50%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组手术不良情况比较

2.4 两组腹腔渗液细菌培养情况比较 两组腹腔渗液共检出致病菌72株，早期组阳性率77.78%（56株），延期组阳性率22.22%（16株），早期组明显高于延期组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组腹腔渗液细菌培养致病菌阳性率比较

3 讨论

关于对化脓性阑尾炎的手术时机问题，临床上一直存在争议，普遍认为，手术时机越早对病情就越有利，不仅能够及时缓解病痛，还能够明显降低术后并发症[5-6]。但有相当一部分患者由于对病情不重视，待腹痛难忍入院治疗时，发病时间往往已经超过了72 h，而72 h在阑尾炎手术时机选择上，是一个明显分界线[7-8]。2012年人民卫生出版社将急性阑尾炎手术时机写入8年制第2版外科学教材中，明确发病时间＞72 h的急性阑尾炎为手术禁忌证[9]。

随着医疗水平的发展，腹腔镜阑尾切除术越来越成熟，临床应用也越来越广泛[10]。基于腹腔镜阑尾切除术的手术时机问题，多数学者认为，阑尾炎还是应过早手术，延迟或推迟手术均有可能造成阑尾穿孔或其他严重并发症，特别是对于炎性包块患者，更容易出现并发症，给患者造成精神和经济上的巨大压力，不利于患者康复。于洋等[11]则通过研究证实，抗生素的更新对阑尾炎病情的发展有了很好的控制，通过抗生素治疗后，对于发病时间超过72 h的急性阑尾炎患者，给予手术切除并不增加患者的术后并发症和其他不良情况。王少辉等[12]研究证实，急性重症阑尾炎应用灌肠联合腹腔镜手术治疗，能减少术后并发症，降低炎性反应有更好的效果。

本研究中，早期组和延期组化脓性阑尾炎手术前均给予了相应的中药灌肠及抗生素治疗，研究结果显示，术前延期组白细胞计数及中性粒细胞比均明显低于早期组，差异有统计学意义。白细胞计数和中性粒细胞比是术前诊断阑尾炎严重程度的两个重要指标，医学研究证实，术前检测白细胞计数和中性粒细胞比例，是评估阑尾炎严重程度、指导是否采用手术治疗的重要指标[13-14]。本研究结果提示，延期组由于应用抗生素治疗时间较长，已经有效控制了阑尾炎病情发展，为延期组化脓性阑尾炎患者实施手术治疗提供了保障。本研究中药灌肠组方中大黄清泻积热，芒硝解除湿热，牡丹皮活血化瘀，桃仁、冬瓜仁润肠通便、祛湿排脓，诸药一起与抗生素结合更能发挥较好的治疗作用。

两组手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间比较，差异无统计学意义，说明化脓性阑尾炎经抗生素治疗后，并没有增加手术难度。延期组术中脓液引流量和术后抗生素使用时间明显小于早期组，差异有统计学意义，说明抗生素有效改善了化脓性阑尾炎患者的短期炎性症状。延期组总住院时间和住院总费用明显高于早期组，差异有统计学意义，说明对化脓性阑尾炎延期手术治疗，虽然有明确可靠的治疗效果，但是要以牺牲有限的医疗资源和增加患者的经济压力为代价。

本研究中，延期组中转开腹2例，主要原因为阑尾粘连致密，分离视野不清及手术期间有出血风险。早期组中没有出现中转开腹患者，说明腹腔镜阑尾炎手术中转开腹与手术时机有关，研究结果与陈宇航等[15]、王正吕[16]的研究结果相似。但延期组肠梗阻、切口感染等并发症发生率和早期组比较差异无统计学意义，说明阑尾炎腹腔镜延期手术虽然有中转开腹的可能，但经抗生素治疗后，还是具有较高的安全性和可靠性。

腹腔渗液细菌培养对于化脓性阑尾炎来说，可明确患者感染程度，为后续治疗提供可靠数据。本研究中，延期组腹腔渗液细胞培养致病菌检出率明显低于早期组，差异有统计学意义，说明术前灌肠联合抗生素的使用有效控制了致病菌的发展。

综上，发病时间＞72 h的化脓性阑尾炎患者经过相关抗生素治疗，能够安全实施腹腔镜阑尾切除术，但在条件许可的情况下，仍然推荐尽早手术，以节省医疗资源，减轻患者负担。由于本研究选取病例过少，对于引流管放置是否影响术后腹腔感染等情况没有进行专项研究，研究结果尚不完善，有待下一步增加研究例数，增加研究力度，以取得更加充分的数据服务于临床。