快速康复理念对腹腔镜胃癌术后患者应激及细胞免疫的影响

宋彩芳， 周芳燕， 杨磊磊

胃癌是常见的消化道肿瘤，治疗上主要是以手术为主的综合治疗[1]。快速康复外科（fast-track surgery, FTS）是通过优化围手术期治疗方案，减轻患者应激反应，达到降低手术并发症，加快患者康复的目的[2-3]。FTS应用于开腹胃癌手术能有效促进患者术后恢复。腹腔镜在胃癌手术中的安全性得到证实[4-5]，本研究将快速康复理念应用于腹腔镜胃癌手术患者中，临床效果满意，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年6月—2018年6月我院收治的胃癌并接受腹腔镜手术的50例患者，男33例，女17例；平均年龄（67.5±8.7）岁。纳入标准：（1）患者均经胃镜病理证实为胃癌；（2）术前增强CT未发现转移；（3）术前未接受辅助放化疗和（或）免疫治疗；（4）术前未发现有免疫系统疾病；（5）患方充分了解治疗方案，并签署知情同意。排除标准：（1）术前有梗阻、大出血或穿孔表现；（2）心肺功能无法耐受手术；（3）发现肝、腹腔、肺等部位转移；（4）术前接受过辅助放化疗和（或）免疫治疗；（5）既往有免疫系统疾病。分为观察组23例（全程采用FTS理念管理），对照组27例（采用传统理念管理），两组患者的年龄、BMI、性别及术前肿瘤分期等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般临床资料比较

1.2 管理方法 所有患者均充分了解治疗方案，并签署知情同意，分别采用下列方式管理。

1.2.1 观察组 (1)围手术期心理管理，采用南京军总胃肠道管理理念[3]结合本院实际情况制定更为合理的护理流程，通过介绍前期快速康复成功案例，帮助患者对手术有充分的认识，消除患者对手术的恐惧及焦虑。(2)术前留置胃管（术后第2天拔除），术前1天进半流无渣饮食，手术前1天口服50 mL乳果糖促进排便，术前2 h口服500 mL清流素减轻饥饿感。(3)全身麻醉联合胸段硬膜外麻醉，术中严格控制液体入量，所有液体均加温，使用恒温毯保温。(4)术前常规导尿，便于术中记录尿量，手术结束拔除导尿管；术后尽量不放置腹腔或盆腔引流管，若术中考虑需放置引流管，术后3天内拔除。(5)术后回病房后即刻搀扶下离床活动，并咀嚼口香糖；术后不输注静脉营养，术后1 h进食200 mL清流素，24 h内进食清流素不低于1000 mL，术后第2天进食全流饮食，第3天进食半流，可予出院。

1.2.2 对照组 采用传统的治疗措施，常规留置胃管、尿管及腹腔引流管，术后常规使用静脉营养，鼓励早期下床活动，但并非强制回病房即刻离床活动，术后2～3天开始进食流质饮食，5～6天进食半流饮食，10～14天出院。

1.3 统计分析 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计数资料行χ2检验或Fisher精确概率法，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况 两组患者均顺利完成腹腔镜胃癌根治术，手术过程顺利，无中转开腹病例，无死亡病例。

2.2 两组患者应激反应及细胞免疫情况比较 两组患者术前24 h CD3、CD4、CD4/CD8、C反应蛋白（CRP）水平差异无统计学意义（P＞0.05）；术后72 h，观察组的CRP水平低于对照组，CD3、CD4、CD4/CD8水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组应激反应及细胞免疫情况比较

3 讨论

胃癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，发病率居第四位，死亡率高居第二位，亚洲国家为高发区，我国尤甚。胃癌严重威胁着人类的健康和生活，已成为当前亟待解决的重要问题[6]，胃癌的治疗主要依靠经典的D2根治术＋化疗[7-8]。随着腔镜技术的飞速发展，其在腹部外科开展的越来越广泛，几乎所有的腹部手术均可以通过腹腔镜来完成手术。科室自2003 年开展首例腔镜胃癌手术，经过十余年的发展，目前腔镜手术比例已达98%。但腹腔镜胃癌手术预后是否能达到开腹的效果，国内外并没有权威的报道。2019年5月28日李国新专家团队在世界顶级杂志JAMA上发表了微创胃癌治疗最新成果，首次提供了腹腔镜微创治疗局部进展期胃癌的高级别循证医学证据，揭示了腹腔镜微创手术治疗局部进展期胃癌具有确切的远期疗效与显著的微创获益[9]。

FTS是通过减少或降低围手术期对患者带来的各种不良刺激，减少应激，从而加快患者机体恢复，达到早日康复的目的。2016年我国发布了《胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识》，胃癌手术在我国有了更为规范的加速康复理论依据。共识概括性的说明了术前评估、宣教、肠道准备等改善环节，为FTS在胃癌手术中的应用提供了有力保障[10]。

CRP是一种能与肺炎链球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白，可以反映机体的应激状态，在机体受到打击后会出现变化[11]。CD3、CD4及CD4/CD8是免疫相关指标，当机体受到外伤、感染等打击时，CD3、CD4及CD8等免疫细胞的变化，可以反映机体的免疫情况。

本研究将FTS应用于腹腔镜胃癌根治术患者中，结果显示：两组患者术前24 h的CRP、CD3、CD4及CD4/CD8水平差异无统计学意义，表明两组术前24 h应激和细胞免疫情况在同一水平。观察组术后72 h的CRP水平低于对照组，差异有统计学意义，表明快速康复护理可以明显减轻手术创伤带来的应激反应。曹玉伦等[12]通过对30例肝切除术患者的CRP进行分析，发现快速康复外科可以降低术后患者的CRP水平。观察组术后72 h的CD3、CD4、CD4/CD8水平均低于对照组，差异均有统计学意义，说明快速康复护理可以降低手术对人体的免疫损伤。这一结果与王刚等[13-15]的研究结果基本一致。

综上所述，快速康复外科应用于腹腔镜胃癌根治患者中，近期疗效优势明显，尤其是科学的降低应激反应、减轻免疫损伤。但因本中心数据样本量较少，亟待多中心、大样本量的进一步研究。