超声评分系统在粘连性肠梗阻严重程度评估中的应用价值

李 亮， 王光霞， 崔云峰

肠梗阻是外科常见的急腹症，而粘连性肠梗阻占急性肠梗阻病因的首位，约占40%～60%[1]。粘连性肠梗阻一旦伴发肠壁缺血坏死会危及患者生命，如果腹腔内存在诱发因素会迅速在短时间内出现肠壁缺血坏死甚至全身性改变。因此，早期诊断和评估粘连性肠梗阻的严重程度，对于临床及早选择恰当的治疗方案有积极的作用[2]。本研究对124例粘连性肠梗阻的超声图像、手术结果进行分析，重点关注影响临床结局的重要病理改变因素，拟通过不同的肠道及腹腔内异常回声建立粘连性肠梗阻的超声评分系统，使超声对粘连性肠梗阻严重程度的评估更具有客观性和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集天津市南开医院2014年1月—2019年10月收治的124例经手术及病理证实为粘连性肠梗阻的病例资料。全部病例均行腹部超声检查。124例中男52例，女72例，年龄16～94岁，平均（55.2±15.9）岁。其中有腹部手术病史105例（84.7%），合并腹腔肿瘤31例（25%），有放、化疗病史15例（12.1%），既往有肠道慢性炎症病史6例（4.8%）。124例粘连性肠梗阻患者全部行手术治疗，其中行单纯粘连松解术75例，行粘连松解术+肠排列术9例，行粘连松解术+部分肠切除术16例，行粘连松解术+肠排列术+部分肠切除术24例。

1.2 检查方法 （1）患者空腹12 小时以上（急症随诊检查），常规扫查腹腔脏器，以除外其他疾患。（2）全面扫查肠管，自上而下、由左到右，按顺序分别检查胃、十二指肠、小肠、结肠、腹腔及盆腔，如因肠腔内大量积气而无法显示腹腔内及肠道异常改变时，可在保守治疗症状缓解后检查或通过饮水充盈小肠，特别是肠粘连严重的病例，采用此方法可以充分显示小肠内腔的气液流动及肠管的扩张或狭窄。（3）常规检测腹腔及盆腔积液和肠系膜淋巴结有无增大。

1.3 超声观察内容 （1）肠管扩张：注意观察肠管是否扩张或狭窄，扩张的范围及部位，以判断是低位梗阻还是高位梗阻，并测量肠管扩张的直径及范围。（2）粘连方式：动态下观察肠壁与肠壁间、肠壁与腹壁间是否形成粘连，有无粘连带及粘连包块形成。（3）肠蠕动：注意观察肠蠕动及肠腔内气液流动，观察有无往返气液流动，是否静止无流动，肠蠕动是否亢进、减弱或消失，是否因肠粘连导致肠管悬吊于腹壁或固定于腹后壁，以判断梗阻的性质；小肠间明显粘连或有粘连性包块时需动态观察局部肠蠕动是否减弱或消失。（4）肠壁：观察肠壁是否增厚及内腔是否狭窄，肠壁增厚的程度、范围，肠腔狭窄的内径，观察肠壁层次结构、肠管张力。（5）肠黏膜皱襞：观察肠黏膜皱襞是否粗大水肿、减少、消失及脱落。（6）肠系膜：观察肠系膜是否增厚并测量厚径，有无牵拉，其内血流信号是否消失。（7）观察有无闭袢性肠袢。（8）腹腔积液：观查并测量腹腔积液部位、积液量，以评估积液量的多少及是否迅速增多，同时观察积液的性状，必要时在超声导向下行腹腔穿刺抽吸，确定腹腔积液的性质，用以判断肠管有无绞窄及缺血坏死[3]。

1.4 超声评分系统 根据天津市南开医院经验，超声科和腹部外科联合研究，总结出下列观察指标，然后综合严重度和危险度，拟定一个初步的评分分值。

1.4.1 部分肠管缺血性损害 定为4分，超声显示肠蠕动消失，肠壁可变薄，肠黏膜皱襞脱落或消失，浆膜层与黏膜层可呈“分层”征象和/或“分离”征象（图1），CDFI：肠壁间血流信号消失。

1.4.2 肠管出现绞窄性改变 定为3分，超声显示肠蠕动减弱，肠壁缺乏膨胀性，肠壁层次结构显示不清，增厚的小肠肠壁壁间可见多个环状低回声（图2），部分肠腔内积液显示为低至无回声。

1.4.3 合并腹内疝、肠扭转和肠套叠等并发症定为3分，内疝、肠扭转属于闭袢性肠梗阻，超声显示部分肠管管径突然变窄，形成闭袢的肠管超声常表现为一局限性扩张的积气积液肠袢，显示在胀大的肠袢根部即梗阻点附近系膜血管以梗阻点为中心呈放射状分布，扩张积液的肠管多呈“C”型、“U”型。内疝病例可见疝环结构及疝入的肠管，疝环结构常为粘连的肠管或是系膜形成的粘连带（图3）。肠扭转病例可见肠管呈不同角度的旋转（图4），肠扭转点周围处的肠系膜呈螺旋形排列，扭转点近端扩张的肠管呈固定放射状分布。肠套叠病变部位的肠管长轴呈“套筒”征，短轴呈“同心圆”征（图5-6）。

1.4.4 腹腔血性积液 定为2分，超声显示液性无回声区内充满点状回声（图7），在超声引导下行腹腔穿刺可抽出血性液体（结合病史需排除肿瘤性血性腹水）。

1.4.5 肠管扩张程度 肠管直径＞5 cm，定为2分；肠管直径＞3 cm，定为1分。

1.4.6 肠壁增厚伴肠腔缩窄 定为2分。见图8。

图1 肠缺血性损害,肠黏膜皱襞脱落,浆膜层与黏膜层呈“分层”征象

图2 肠缺血,增厚肠壁间可见环状低回声,呈“串珠样”排列

图3 超声显示内疝的疝环结构

图4 超声显示肠扭转，小肠扭转呈“8字”形

图5 超声显示肠套叠，长轴呈“套筒”征

图6 超声显示肠套叠，短轴呈“同心圆”征

图7 腹腔血性积液，液性低回声区内充满点状回声

1.5 统计学分析 应用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料以均数标准差表示，两独立样本均数比较采用t检验；计数资料以率或百分数表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 粘连性肠梗阻的超声评分结果 对124例粘连性肠梗阻病例进行超声评分，评分结果为：肠管缺血性损害24例，占19.4%；肠管出现绞窄性改变77例，占62.1%；合并腹内疝、肠扭转或肠套叠21例，占16.9%；腹腔血性积液7例，占5.6%；肠管直径＞5 cm 83例，占66.9%；肠管直径＞3 cm 41例，占33.1%；肠壁增厚伴肠腔缩窄31例，占25.0%。见表1。

124例粘连性肠梗阻得分结果如下：最高得分16分，最低得分4分，平均得分（10±2.7）分，与手术结果对照，超声评分分值越高，严重程度越重，危险度越高。

表1 粘连性肠梗阻的超声评分结果 （例）

2.2 粘连性肠梗阻各项观察指标超声诊断结果与CT及手术结果对照 124例粘连性肠梗阻各项观察指标超声诊断结果与手术对照结果如下：术中发现肠管缺血性损害30例，超声提示24例；术中发现肠管出现绞窄性改变81例，超声提示77例；术中发现合并腹内疝、肠扭转或肠套叠45例，超声提示21例；术中发现腹腔血性积液15例，超声提示7例；术中发现肠管扩张124例，超声提示124例，扩张程度与超声提示完全吻合；术中发现肠壁增厚伴肠腔缩窄43例，超声提示31例。将超声诊断结果与CT对照，对于粘连性肠梗阻观察指标的诊断符合率分别为84.0%和86.1%，二者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。其中，超声与CT对肠管缺血性损害、腹腔血性积液、肠管扩张程度、肠壁增厚伴肠腔缩窄的诊断符合率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；超声与CT对肠管出现绞窄性改变、腹内疝、肠扭转或肠套叠的诊断符合率的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 粘连性肠梗阻各项观察指标超声诊断结果与CT及手术结果对照

3 讨论

3.1 超声评分系统在粘连性肠梗阻诊断中的作用在粘连性肠梗阻诊断中外科治疗需要回答的问题是确定有无肠梗阻，判定肠梗阻的部位、粘连的严重程度以及有无绞窄可能，而这些是确定是否需要早期剖腹探查或保守治疗的关键[4]。本研究对粘连性肠梗阻进行评分，有利于临床对粘连性肠梗阻的严重程度进行评估，进而选择不同的治疗方法，避免过度医疗或延误手术时机。

粘连性肠梗阻常见的并发症为内疝、肠扭转、肠套叠，以及所导致的肠缺血及肠坏死，最为严重的粘连性肠梗阻[5]，故超声评分系统将其纳入评分量表。本研究显示超声对肠管缺血性损害的诊断符合率为80%，与CT（70%）差异无统计学意义；超声对肠管出现绞窄性改变的诊断符合率为95.1%，高于CT（86.4%），差异有统计学意义；超声对腹内疝、肠扭转和肠套叠等并发症的诊断符合率为46.7%，低于CT（82.2%），差异有显著统计学意义。腹腔内肠系膜牵拉呈带状或肠袢间、肠袢与腹膜之间形成粘连束带，直接压迫肠管，或粘连带形成环状而导致内疝。肠扭转是指一段肠袢以系膜为长轴扭转超过180°，使扭转两端的肠管发生部分或完全性梗阻，对应的肠系膜血管也同时受阻[6-7]。内疝及肠扭转大多发展为闭袢和（或）绞窄性肠梗阻。闭袢性小肠梗阻后，闭袢段肠管内容物不能排出，其肠腔内因绞窄而产生的血性渗出液体不断增多，因而闭袢肠管内将出现明显积液，部分有积气。不论闭袢性肠梗阻的绞窄原因如何，绞窄时间与绞窄程度都是决定病程进展的重要因素，因同时多伴有血运障碍，故及早做出正确诊断对临床治疗和病人预后具有重要的临床意义[8-9]。根据笔者以往的研究显示，早期闭袢性肠梗阻因发病时间短、血运障碍轻，肠壁水肿也较轻，肠壁增厚以黏膜为主，肠蠕动均有不同程度的减弱；而在中晚期因绞窄时间长和（或）血运障碍重，除明显扩张的积液肠袢外，肠壁明显增厚，因肠壁黏膜下层和肌层严重水肿、出血而呈低回声或无回声，浆膜层与黏膜层呈“分层”征象和（或）“分离”征象，这是肠坏死的典型声像学改变[10-11]。故超声可以依据不同增厚程度肠壁的超声表现，评估肠缺血的程度，进而帮助临床及早做出正确的判断。超声较难观察到内疝及肠扭转的直接征象，通常能观察到扩张的肠管突然变窄或者扩张的肠袢相贴形成闭袢，这是主要征象，其次，超声可敏感地检出血性腹水，这对临床确诊具有重要的诊断价值[12]。因此评分系统将伴随肠缺血出现的肠管缩窄及血性腹水一并纳入评分量表，且予以较高分值。本研究显示超声对腹腔血性积液的诊断符合率为46.7%，与CT（60%）比较差异无统计学意义；超声对肠腔缩窄的诊断符合率为72.1%，与CT（69.8%）比较差异无统计学意义。

将124例粘连性肠梗阻超声评分结果与手术结果比较，结果显示超声评分分值越高，严重程度越重，危险度越高。因此超声评分系统有利于临床对粘连性肠梗阻的严重程度进行评估，为临床诊断及治疗提供更多及时而有价值的诊断信息，进而选择不同的治疗方案。

3.2 超声评分系统的不足与发展方向 本研究结果显示超声评分系统可以对粘连性肠梗阻严重程度进行一定程度的评估，可以在指导临床治疗中发挥一定的作用，但目前仍有一些问题需要我们进一步探讨。超声对内疝、肠扭转等复杂病例诊断的阳性率较低，因此如何提高对引起内疝的粘连索带清楚显示、肠扭转发生部位的显示、对肠绞窄缺血坏死的量化评估、如何为腹腔镜等微创手术解除肠梗阻提供更详细、具体和直观的影像学信息等，尚须进一步深入研究。

本研究纳入124例粘连性肠梗阻病例，样本量较小，尚未进行统计学分析，后期我们会将拟定的超声评分系统应用于临床对于粘连性肠梗阻严重程度的评估，进一步的研究结果将会得到更多病例资料的验证，并纳入更多的病例资料进行统计学分析，在以后的工作中我们将会摸索出更加适合应用于临床的超声评分体系，从而为临床提供更加快速、详细、准确的诊断信息。