深圳市幽门螺杆菌耐药特点多中心研究

吕 涛，倪 丽，司徒伟基,2，刘 俊，郭海建，吴建维，吕志武，李银鹏，杨 邱，余细球

(1.香港大学深圳医院 消化及肝脏科，广东 深圳 518053；2.香港玛丽医院 消化及肝脏科，中国 香港；3.深圳市第二人民医院 消化内科，广东 深圳 518035；4.深圳市宝安区人民医院 消化内科，广东 深圳 518101；5.深圳市人民医院龙华分院 消化内科，广东 深圳 518109；6.深圳市罗湖区人民医院 消化内科，广东 深圳 518001)

幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，H.pylori)为胃癌的重要病因[1-3]，亦是胃癌重要的可控感染因素，国际指南推荐胃癌高发地区应全面根治H.pylori[3]。中国胃癌患者占全球新发胃癌病例约1/2。我国H.pylori感染率高，可达40%～90%，平均超半数以上人群存在H.pylori感染[4]。目前H.pylori经验性治疗效果欠理想，抗生素耐药是影响H.pylori根治效果的关键因素[6]。深圳作为年轻一线城市，亦是国内最大移民城市，人口来源多样[5]，深圳H.pylori抗生素耐药有何特点？了解当地H.pylori抗生素耐药背景，是否可改善H.pylori经验性治疗效果？深圳市五家三甲医院2017年起进行多中心H.pylori耐药研究，分析本地H.pylori耐药特点及耐药背景指导下H.pylori治疗效果。

1 资料与方法

1.1研究对象 2017年1月-2018年12月，就诊于深圳市五家三甲医院(香港大学深圳医院，深圳市人民医院龙华分院，深圳市罗湖区人民医院，深圳市宝安区人民医院，深圳市第二人民医院)，符合入组标准者，签署知情同意书及信息调查表(包括患者基本信息、籍贯、职业、烟酒嗜好等)后入组(本研究通过香港大学深圳医院临床研究伦理审查，审批号：伦【2015】78)。

1.2入组标准 依据“第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告”推荐[7]，有根除治疗指征并同意行H.pylori根除治疗的患者。①年龄18岁以上，男女不限；②因腹痛、腹胀、反酸、嗳气、恶心、呕吐、烧心、胸痛、呕血、黑便等不适症状就诊；③近1个月内未使用抗生素、铋剂，2周内未使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)；④13C-UBT阳性既往无H.pylori治疗史；⑤同意行胃镜检查取胃黏膜标本进行H.pylori培养及药敏试验；⑥同意进行H.pylori根除治疗的初治患者，并愿意配合进行根除疗效随访。

1.3排除标准 ①严重心、肝、肾功能损害者；②妊娠或哺乳期妇女；③非首次H.pylori根除治疗患者；④有食管、胃肠手术史者；⑤精神病史、严重神经官能症者；⑥患者同时服用非甾体抗炎药、抗血小板抗凝药物或酗酒；⑦对本研究用药过敏者。

1.4研究方法

1.4.113C-UBT 患者禁食水4小时以上，行13C-UBT(碳13使用75 mg剂量)DOB值>6判定为阳性，符合上述病例选择要求者，签署入组同意书入组，填写信息调查表。

1.4.2胃镜检查 入组患者行胃镜检查及胃镜下胃黏膜采集：于胃窦小弯距幽门5 cm内和胃体中段大弯侧胃黏膜，深部活检组织各2块，置于专用H.pylori分离培养管中，行H.pylori培养药敏试验。同时于胃窦小弯炎症明显处随机活检1块，行Giemsa染色检测H.pylori。

1.4.3H.pylori分离培养及鉴定 胃黏膜标本进行研磨接种培养，三气培养96 h后，根据菌落形态、生化反应(尿素酶、氧化酶、触酶)判定培养结果，阴性样本培养时间延至11天。

1.4.4H.pylori药物敏感性试验 根据美国实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)推荐方法，采用耐药临界点药物琼脂稀释法进行药敏试验，检测抗生素及各抗生素临界点值如下：克拉霉素1 μg/ml、阿莫西林2 μg/ml、左氧氟沙星2 μg/ml，呋喃唑酮2 μg/ml，四环素2 μg/ml，甲硝唑8 μg/ml。

1.5药敏结果指导下H.pylori根治 依据药敏结果，采用铋剂四联14天方案(PPI+枸橼酸铋钾+2种抗生素)根治H.pylori。

1.5.1培养阳性患者 基于药敏结果制定根治方案。抗生素均选择患者H.pylori药敏试验结果敏感抗生素，抗生素选择优先顺序为：阿莫西林>克拉霉素>左氧氟沙星>四环素>呋喃唑酮>甲硝唑。治疗前，对患者进行用药指导，告知患者治疗期间禁烟、酒、茶、辛辣等刺激性食物及胃肠道损伤药物。并告知可能出现不适反应，若不适反应明显或无法耐受，建议返院评估是否继续治疗。

1.5.2培养阴性患者 基于H.pylori耐药率数据(深圳耐药背景)制定根治方案。若患者H.pylori培养结果阴性，未行药敏试验，则依据本次多中心H.pylori耐药率结果，优先选择低耐药抗生素；若部分医院不具备全部6种药物，可依照阿莫西林>克拉霉素>左氧氟沙星>四环素>呋喃唑酮>甲硝唑优先顺序选择用药。用药指导同上。

1.5.3疗效跟踪评价 患者完成治疗后8周返院复查13C-UBT判断根除效果。13C-UBT检测阴性判定为H.pylori根除成功，阳性判定为H.pylori根除失败。

1.6统计学方法 采用SPSS 19.0进行统计描述，分析患者基本信息、H.pylori抗生素耐药率及依据药敏结果H.pylori根治率。

2 结 果

2.1H.pylori耐药率 2017年1月至2018年12月共完成H.pylori培养688例。患者来源包括我国东南、华东、西北、东北等地区。688例患者中，H.pylori培养阳性529例，培养阳性率76.9%；159例(23.1%)培养阴性。培养阳性患者中年龄中位数41岁，其中男性患者占53.1%，女性患者46.9%，来深圳时间中位数是10年。汉族患者占97.9%。患者以大学、高中学历为主。吸烟者占26.1%，饮酒者占19.1%，见表1。胃镜下诊断提示，慢性非萎缩性胃炎(包括慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流、慢性非萎缩性胃炎伴平坦/隆起糜烂等)患者229例，慢性萎缩性胃炎(包括慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流、慢性萎缩性胃炎伴平坦/隆起糜烂等)患者185例，胃溃疡患者93例，十二指肠球部溃疡患者178例，胃息肉患者45例，胃癌7例，胃淋巴瘤3例。

529例培养阳性者进一步行抗生素药敏试验，结果如下：阿莫西林耐药率1.3%，克拉霉素耐药率34.0%，左氧氟沙星耐药率40.5%，甲硝唑耐药率90.4%，痢特灵、盐酸四环素暂未见耐药，包括甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星两种或两种以上联合耐药率56.1%，见表2，图1。

表1 入组培养阳性患者基本信息

表2 入组患者耐药情况

159例培养阴性者中，95例患者病理切片Giemsa染色阳性，64例患者病理切片Giemsa染色阴性。

进一步依据患者四大不同来源地域分析H.pylori耐药率差别，目前暂未发现地域性因素对H.pylori耐药存在影响。

2.2依据药敏结果H.pylori根治率

2.2.1培养阳性患者 529例H.pylori培养阳性行药敏试验患者，依据药敏结果及用药原则，行“PPI+铋剂+2种敏感抗生素”14天H.pylori根除治疗。

其中，22例患者因“过敏、不适反应”等原因停药未完成14天疗程剔除，不良反应包括：皮疹(涉及用药包括PPI及药敏试验6种抗生素，无严重过敏需入院患者)14例，口苦恶心8例(涉及用药包括PPI及药敏试验六种抗生素，停药后均缓解)，腹泻3例(涉及用药包括PPI、阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑，停药后2例缓解)，失眠2例(用药包括PPI、阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星，停药后改善)。

4例患者未按要求返院复查，剔除。

503例患者停药8周后返院复查13C-UBT，475例患者检测阴性，ITT分析药敏指导下H.pylori根治成功率90.0%，PP分析药敏指导下H.pylori根治成功率94.4%。

2.2.2培养阴性患者 159例H.pylori培养阴性患者，依据H.pylori耐药率结果及抗生素选择顺序，行“PPI+铋剂+2种抗生素”14天H.pylori根除治疗。

10例因“药物不良反应”等未完成治疗，12例未于指定时间返院复查，均剔除。

137例患者停药8周后返院复查13C-UBT，117例患者检测阴性，ITT分析依据本地耐药背景H.pylori经验性根治成功率73.4%，PP分析依据本地耐药背景H.pylori经验性根治成功率85.4%。

3 讨 论

胃癌为常见的恶性肿瘤，在癌变之前多经历正常胃黏膜过渡为慢性萎缩性胃炎，继而转变为肠上皮化生，胃黏膜上皮不典型增生的演变过程，最终形成胃癌[8]。持续的H.pylori感染所致的慢性炎症在胃癌的发生发展中起到重要引导作用[9]。根除H.pylori已公认为有效的胃癌防控措施[3,7,10-11]。H.pylori根除治疗，建议选择初次疗效高的方案[3]。然而，地区抗生素耐药背景的未知及差异性，造成经验用药根除率逐渐下降至不足80%[10,12]。我院2013年标准三联(PPI+阿莫西林+克拉霉素)14天方案根除率为89.7%，2016年标准三联加用铋剂方案14天根治率仅为79.7%，H.pylori根除率逐渐下降，加重患者经济及精神负担，并导致难治性H.pylori增加。低H.pylori根除率，抗生素耐药仍是其中关键因素，了解当地H.pylori耐药背景成为必要。本研究依据患者药敏结果根治成功率近95%，即使未行耐药检测患者，依据本地耐药率背景，PP分析亦可将根治率提高至85%临床接受水平以上。故临床诊治中应评估患者病情，具有高危因素，如H.pylori感染致复发性溃疡、胃癌家族史、胃黏膜相关淋巴组织(mucosa-associated lymphoid tissue,MALT)淋巴瘤、早癌内镜术后、反复根治失败及难治性H.pylori患者，应完善H.pylori培养药敏试验制定H.pylori根治方案，以提高根治率，减缓病情进展。而地区耐药背景调查，对于常规、经验性治疗患者用药选择具有指导价值。但根据深圳地区耐药背景经验治疗ITT分析根除成功率仅为73.4%，无法达到临床可接受80%以上根除率水平，故深圳地区不建议临床采用经验性克拉霉素、左氧氟沙星H.pylori治疗方案。

胃癌为深圳市“十大”癌症之一[13]，胃病在人群中发病率高达80%且以每年17.43%的速度继续增长，发病趋势日益呈现年轻化[14]。自2017年起深圳多中心共同进行H.pylori培养药敏试验，并建立H.pylori多中心协作诊治体系。研究结果显示，深圳地区阿莫西林、呋喃唑酮、四环素H.pylori耐药率低，与国内耐药背景一致，上述三种药物经济有效，治疗时应考虑优先选择。本研究中使用呋喃唑酮、四环素未见明显不良反应发生。但目前部分医院不具备呋喃唑酮、四环素两种药物，我市采用H.pylori多中心协作诊治模式，需要行H.pylori培养药敏检测患者，可转至具备H.pylori培养条件的医院；依据药敏结果，必要时转至其他医院评估用药，为患者根治提供最佳方案。

深圳地区克拉霉素耐药率高于30%，属克拉霉素高耐药地区，而左氧氟沙星高耐药更加引人关注，亦为深圳H.pylori耐药特点之一。本研究中深圳地区左氧氟沙星耐药率达40.5%，高于克拉霉素，成为6种抗生素中仅低于甲硝唑的高耐药抗生素。左氧氟沙星耐药率的迅速增加，考虑与国内克拉霉素耐药率普遍升高、更换使用左氧氟沙星增多相关。因喹诺酮类抗生素的交叉耐药将大大增加临床抗生素使用的选择压力，故应高度警惕左氧氟沙星高耐药现象，依据我国第五次幽门螺杆菌感染处理共识意见，应严格控制左氧氟沙星于H.pylori二线根治方案中使用[7]，应尽早控制其高耐药趋势。

深圳H.pylori耐药调查显示另一特点，目前深圳H.pylori甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星联合耐药率已高达56.1%，即每两位感染患者中，至少有一位同时对甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星中至少两种药物同时耐药。高联合耐药率，考虑与反复经验性治疗失败、多次经验性用药相关。我国第五次幽门螺杆菌感染处理共识已明确指出，既往治疗失败方案中曾应用克拉霉素或左氧氟沙星，应避免再次使用[7]，目前深圳甲硝唑耐药率已高于90%，经验性反复使用克拉霉素、左氧氟沙星导致三者联合耐药率高达半数以上。根据我市H.pylori耐药率特点，目前深圳H.pylori根治方案建议铋剂四联14天为常规治疗方案，参考患者药物过敏史、既往用药史、本地耐药背景等，并考虑药物安全性、不良反应、有效性、可获得性及药物经济学，进行抗生素选择，优先选择顺序建议为阿莫西林>四环素、呋喃唑酮、克拉霉素>左氧氟沙星>甲硝唑。左氧氟沙星仅推荐用于二线治疗方案。

本研究H.pylori培养阴性患者中，部分病理切片Giemsa染色同时呈阴性，除外培养阳性率、活检局灶性因素外，结合胃镜下表现，不排除部分UBT存在“假阳性”可能，即部分13C-UBT阳性可能与胃内非H.pylori其他产尿素酶共生菌有关[15-16]。在反复UBT阳性“H.pylori根除失败”患者中，应结合患者病史、胃镜结果，必要时进行H.pylori培养及药敏试验，综合判定是否H.pylori感染，避免以13C-UBT为“金标准”行反复经验治疗导致抗生素耐药及患者经济、心理负担增加。